推拿治疗膝骨性关节炎的临床进展

张树昆，杨建萍，浦 媛

（曲靖市中医院，云南 曲靖 655000）

膝骨性关节炎（osteoarthritis of knee，KOA）又称膝骨关节病、膝退行性骨关节炎或膝增生性骨关节炎，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的膝关节慢性、进展性、退行性病变，是中老年人的常见病、多发病。国内的研究资料显示，我国成人总患病率约为15%，年龄大于40岁者患病率为10%-17%，大于60 岁者达50%，大于75 岁者则高达80%［1］，大多数学者认为KOA 的发生与性别、年龄、居住环境、工作习惯、膝关节外伤史及骨性关节炎家族史等相关。目前临床治疗KOA 的方法多种多样，且疗效各异。推拿治疗是目前保守治疗膝骨性关节炎行之有效的一种方法，本文对近年推拿治疗KOA的研究进展进行综述。

1 单纯推拿治疗

目前临床上推拿治疗膝骨性关节炎流派众多，但医家多认为推拿可疏通膝部经络，改善膝关节周围组织的微循环，降低骨内压，松解关节周围肌肉痉挛、粘连，提高股四头肌肌力，增加关节活动度，改善关节软骨营养和关节润滑程度，与此同时，可以发挥镇痛解痉的疗效，对康复具有促进作用［2-4］。

1.1理筋手法 中医认为，筋束骨、骨张筋，筋骨是人体关节复杂而平衡的运动系统总称，筋与骨在生理功能上保持着动态平衡，骨强则筋强，筋健则骨强，筋骨并重是处理人体骨与软组织动态平衡的重要原则，肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等软组织在膝骨性关节炎发病中起着重要作用［5-6］。庄金刚等［7］选取72 例KOA 患者，观察组36 例采用“以筋代骨”六步手法治疗，包括放松手法、刮髌、分筋、整理等手法，对照组36 例采用EMS 体外冲击波治疗仪行冲击波治疗，两组每周治疗1次；连续治疗4周，结果两组VAS 评分、JOA 评分比较无显著性差异（P＞0.05），随访半年后两组比较，观察组疼痛视觉评分（VAS）、日本骨科协会评估治疗（JOA）评分优于对照组（P＜0.05），认为“以筋代骨”六步手法推拿治疗早期骨性膝关节炎可恢复髌骨关节的正常运动轨迹，在改善膝关节功能、疼痛程度及远期疗效方面，疗效显著。

1.2调整推拿手法 调整推拿手法是近年在常规推拿基础上发展而来，包含拔伸法、屈伸法、杠杆微调法等，在松解关节内粘连、扩大胫股关节间隙及增加关节活动范围方面有明显优势。马高亮等［3］将138 例KOA 患者分为观察组67 例、常规推拿组71例，常规推拿组采用常规推拿手法治疗，观察组在常规推拿手法基础上联用多角度拔伸微调推拿手法（拉伸、下压、拔伸、抖动、被动运动膝关节等）治疗，两组每日治疗1次，10次为1个疗程，治疗1个疗程，疗程结束3 个月后评定疗效，观察组疗效显著优于常规推拿组（P＜0.05），提示多角度拔伸微调推拿手法能充分拉伸肌肉韧带，缓解肌肉紧张，解除组织嵌顿，增宽关节间隙，降低关节内压力，松解粘连，整复骨错缝，能较快消除疼痛和功能障碍，恢复关节功能。

1.3整复推拿 整复推拿是在局部推拿的基础上，通过对腰、骻、踝等部位施术，改善脊柱侧弯、椎曲，骨盆位置，调控髋内收肌、外展肌群力量等，重建下肢正常承重力线，恢复膝关节周围力学平衡，从而改善KOA 症状，降低复发率。KOA 急性期治疗主要是缓解膝关节疼痛和解除关节障碍；慢性期则以改善膝关节功能为主，治疗范围包括腰、骨盆、膝、踝关节及其有关软组织；解决负重力学问题，锻炼好膝关节周围肌力，是后续预防复发的关键点。田强等［9］采用膝关节局部推拿治疗30例KOA 患者为对照组，治疗组30 例在对照组基础上辅助腰椎调整手法治疗。治疗后3 个月，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。麦穗等［10］将66例患者随机分为2组各32例，治疗组运用揉髌结合臀部点按手法治疗，对照组采用按揉髌治疗；两组均治疗10 天，结果治疗组疗效由于对照组（P＜0.05）。赵明宇等［11］在平乐正骨“筋滞骨错”理论的指导下治疗KOA，治疗组30 例采用腰部、臀部肌及股四头肌放松、膝关节拔伸、局部点穴治疗，并对腰椎错缝、骨盆倾斜、膝关节局部错缝情况进行相应手法调整，再行提拉髌骨治疗，疗效满意。

2 推拿配合中药治疗

KOA 多发于中老年群体，中医认为，男子六八、女子六七以后，肝肾虚衰，正不存内。外邪侵袭，内虚外感而成痹，其预后情况较差，且反复发作。目前临床上治疗KOA 患者，常采用多种方法联合治疗，取长补短，效果显著。

2.1推拿配合中药内服 KOA 多发于中老年群体，与年龄、性别、工作习惯、生活环境等相关。根据中医“治病求本”的理念，推拿治疗与内服汤药结合，内固其正，外疏其邪，内外同治，能加强疗效，且易于被患者接受。杨康等［12］对60例膝骨性关节炎（肝肾亏虚证）患者采用推拿配合口服独活寄生汤治疗1个月，结果治愈5例，好转51 例，总有效率为93%。林莹［13］将86 例KOA 患者分为2 组各43 例。比较组用针灸推拿治疗，研究组在比较组基础上口服自拟活血寄生汤治疗，治疗后研究组膝关节疼痛、肿胀和晨僵评分均低于比较组（P＜0.05），总有效率高于比较组（P＜0.05）。

2.2推拿配合中药外敷 中药外敷是广泛应用于临床的一种中医外治法，辨证选用中草药外敷患处，或用蒸汽离子进行熏洗，借药力热力直接作用于患部，可加强推拿手法的功效，替代口服药物方式，减少副作用。王明利［14］将84 例KOA 患者随机分为2组，对照组予关节腔内注射透明质酸钠治疗，研究组实施推拿配合中药热敷治疗。结果研究组疼痛、膝关节晨僵、肿胀评分及不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05）。欧波［15］将376例KOA患者分为2组各188例。治疗组采用推拿及中药外敷治疗，对照组予口服氨基葡萄糖、玻璃酸钠关节腔注射治疗；总有效率治疗组为98.4%、对照组为86.2%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。金开圆等［16］将84例KOA患者分为2组，对照组40例采取西药常规治疗，观察组44例采取中药蒸汽熏洗配合推拿手法治疗，两组治疗4周，结果观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

3 推拿配合针灸治疗

针灸是目前临床保守治疗KOA 广泛应用的一种方法，根据“病在肌肤，针石所及也”“药之不达，针之所及”的理论，通过针灸可疏经通络，行气活血，达到调整阴阳、化瘀止痛的功效。艾灸可温经散寒，助阳祛湿，热力达及病所。温针灸是缓解疼痛的一种有效手段，通过对穴位进行温热刺激，能够加强气血运行、调和气血［17-18］。

3.1推拿配合针刺 针刺因疗效显著、副作用少、易于推广等优势被广泛应用，目前临床上常用针刺配合推拿治疗，可明显改善症状，缓解疼痛。李松明等［19］将76 例KOA 患者纳入研究，对照组38 例推拿治疗，观察组38 例予针刺配合推拿治疗。结果观察组治疗总有效率、治疗后VAS评分、膝关节功能评分均优于对照组（P＜0.05）。安利娟［20］将76 例KOA 患者分为2 组各38 例。对照组采用常规治疗，观察组在对照组基础上采用针刺结合推拿治疗，结果观察组有效率为94.74%，明显高于对照组的78.95%（P＜0.05），疼痛程度也优于对照组（P＜0.05）。丁永涵［21］将92 例KOA 患者分为2 组各45 例，对照组单纯接受针灸治疗，观察组在此基础上联合推拿治疗，治疗7 d，观察组治疗总有效率为97.83%，明显高于对照组（P＜0.05）。

3.2推拿配合温针灸治疗 推拿联合温针灸治疗可消炎止痛，改善关节活动功能，调节血液循环，缓解病情。宁阳［22］将98 例KOA 患者分为2 组各49例，观察组采用温针灸推拿疗法治疗，对照组采用普通毫针刺法治疗，两组均配合相应护理措施，结果观察组总有效率为95.92%，显著高于对照组的77.55%（P＜0.05）。王联学［23］采用常规法治疗31 例KOA 为对照组；采用温针灸联合推拿法治疗31 例为研究组，结果研究组总有效率为93.54%，高于对照组的74.19%（P＜0.05）；研究组HAMA、VAS 评分改善程度优于对照组（P＜0.05），温针灸与推拿联合治疗膝关节骨性关节炎效果显著。

4 推拿配合西药治疗

现代医学治疗KOA 常用药物包括止痛剂、保护关节软骨剂及外用剂，治疗目的主要是缓解关节疼痛、改善生活质量。李季栓等［24］选取100 例KOA 患者分为2组各50例。对照组采用尼美舒利治疗，观察组在对照组基础上联合中医推拿疗法，结果观察组WOMAC骨性关节炎指数评分表中的疼痛评分、僵硬评分及日常生活难度评分均低于对照组（P＜0.05）。张炜［25］选择82 例KOA 患者分为2 组各40 例，对照组予常规西药治疗，治疗组在对照组基础上进行推拿手法治疗。两组均持续治疗30 d；结果治疗组有效率为95.1%，对照组为73.2%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。提示推拿手法联合西药治疗膝关节骨性关节炎对改善患者膝关节功能效果显著。

5 结 语

推拿手法是中医药中防治KOA 的有效方法之一，目前推拿治疗KOA 的手法众多，各具特色，但也因此在临床操作过程中，缺乏统一标准，且疗效判断缺乏统一、客观的依据。在今后的临床研究中，可增加纳入客观指标如炎性指标、多中心、大样本、多级分组的研究，探讨更规范有效的治疗方案。