25例保留皮肤及乳晕皮下乳腺癌改良根治术腹壁下动脉穿支皮瓣即刻乳房重建手术配合

杨海梅，卢丽玲，杨 霞，李亦舒，黄清教

（广西桂平市人民医院，广西 桂平 537200）

目前乳腺癌发病率是女性恶性肿瘤首位[1]，手术是主要治疗手段，乳腺癌切除后造成乳房缺失和变形在患者心里造成巨大创伤。如何使乳腺癌患者在及时治疗又保持女性的第二性征，已是近年来整形外科重点关注的方向。在乳腺癌改良根治术的基础上，对患者使用腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）乳房重建术，既可保留原有手术效果，又能基本恢复患者乳房形体[2]。DIEPP皮瓣乳房再造已成为乳腺肿瘤切除术后自体乳房再造的首选方法[3]，我院自2017年5月-2019年5月开展了25例该手术，均取得良好疗效，现将手术配合汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年5月～2019年5月我院收治的乳腺癌改良根治术即刻行腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）重建术患者共25例，均为女性。年龄35～64岁，平均47.6岁，发病部位左侧5例，右侧20例。患者一般情况较好，无高血压、糖尿病、心脑血管疾病，无精神系统疾病。术前均针吸细胞学确诊乳腺癌，且肿块＜3.0cm，自愿接受乳腺癌根治术同期应用DIEP皮瓣乳房再造的乳腺癌患者。排除各重要脏器功能障碍、严重凝血功能异常等手术禁忌症。乳头无凹陷、溢乳，乳头乳晕无湿疹，无腹部手术史，可长期随访的患者。

1.2 手术方法

手术分两组同时进行，一组是肿瘤组，根据肿瘤位置保留乳头乳晕，选择乳晕下月牙形切口，使用电刀游离皮瓣，潜行分离皮下组织并解剖出胸背动静脉作为受区吻合血管。术中取肿瘤表面、切缘和乳头乳晕下基底多点组织行冰冻切片，确认无癌细胞组织残留。使用灭菌注射用水冲洗伤口。另一组切除DIEP皮瓣，按设计在腹部脐周切开皮肤皮下组织至肌膜表面，由外向内掀起皮瓣，到达半月线后，寻找自腹直肌前鞘穿出的腹壁下血管的穿支，在其穿出点剪开腹直肌前鞘，钝性分离穿支血管周围肌纤维，结扎小的血管分支，直至腹壁下血管主干。根据皮瓣大小，可以保留2～3条穿支血管，解剖腹壁下血管至腹股沟韧带下方，缝扎切断血管的断端并取下皮瓣，皮瓣血管蒂长8～10 cm。分别使用肝素盐水和罂粟碱盐水冲洗血管腔。皮瓣移植到胸部受区，将腹壁下动静脉分别于胸背动静脉端端吻合，吻合过程中使用肝素盐水冲洗吻合口。同时观察皮瓣血运情况，根据受区情况决定皮瓣表皮切除范围，并进行乳房朔形和覆盖创面。缝合腹壁创面时，把患者上身抬成坐位，双膝盖屈膝，减少腹部张力。

2 手术配合

2.1 术前准备

（1）术前访视做好心理护理

患者普遍存在紧张、恐惧、焦虑的心理。术前一日到病房访视患者，了解病情和手术准备情况。告知手术注意事项，介绍手术方法，说明禁食、禁饮的时间、目的和重要性。询问患者有无药物过敏史、手术史，有无高血压、糖尿病、特殊感染等其他疾病，向患者说明配合的重要性，列举手术成功案例，缓解患者恐惧心理。

（2）手术间准备

调节手术间温度22-240c,湿度50%-60%，整理床单位，放置水垫，预防压疮。

（3）物品准备

（4）备好乳腺癌手术器械、外科血管吻合器械、血管吻合器、显微镜、尖头电刀、双极电凝、电源、灯把手、负压吸引器、1/0微乔、4/0微乔、7/0-9/0血管缝线、1000 ml灭菌注射液、罂粟碱、肝素钠和手术用的敷料等等。

2.2 器械护士配合

（1）协助手术医生进行术野皮肤消毒，规范铺无菌单，妥善固定台上吸引器、电刀等物品。

（2）严格执行器械物品清点查对制度，因手术切口大，手术时间长，术中变换体位，要在手术前、关闭体腔前后、缝合皮肤前与巡回护士共同清点所有手术器械和物品，做好登记。

（3）术中严密观察手术进展，个性化配合医生，准确及时、主动地传递器械。保持术野周围整洁，及时回收不用的器械和敷料，督促术中无菌技术。

（4）{执行无瘤技术，预防种植性转移。严格区分肿瘤区手术器械和皮瓣区手术器械。进行皮瓣移植前，在伤口周围加铺一层无菌单，更换无菌手套，器械独立使用。

（5）术中注意保护精密器械，使用后的细小缝针及时放入磁铁盘，随时清点，避免遗失。术毕放置引流管，连接负压装置持续负压引流。

2.3 巡回配合

（1）患者入室后安慰患者，健侧上肢建立静脉通路，进行心电监护监测，按照手术安全核查制度在麻醉前、术前、患者离开手术室前对各项内容认真查对。同时配合麻醉医生进行全身麻醉，留置尿管。

（2）手术体位为平卧位，患侧肢体外展＜900。肩下垫一小软枕，便于腋窝淋巴结的清理。缝合腹部伤口时，膝下放一软枕，患者取半坐位，提高上身300，观察患者的生命体征。

（3）由于手术时间长，体位的改变，要做好皮肤压疮的预防。在骶尾部、脚踝、肘部等骨突部位放置水垫。撕贴心电极片和电极负极板时动作轻柔，电刀使用注意安全，防止烫伤。注意保护下肢和受压肢体，预防静脉血栓。

（4）术中严格执行无菌操作，做好各环节感染监控。术前30min使用抗生素，手术时间超过3h后追加一次。

（5）手术结束后包扎伤口，妥善安置各种管道，二次固定，负压引装置低于切口水平，防止逆流，并且做好管道标识。保护患者隐私，注意保暖，上好防护栏，防止跌倒坠床，予患者取屈髋屈膝位护送患者到术后复苏室做好交接班。

3 结 果

本组25例DIEP皮瓣全部成活，均一期愈合，手术时间7～10 h，出血量50～100 ml。术后外形较为满意，随访2～25个月，重建乳房外形、色泽与正常相近，无腹壁切口裂开、腹壁膨出、腹壁疝等腹部并发症，仰卧起坐、弯腰持物功能未受影响，生活质量都有很大提高。

4 结 论

乳房是女性最重要性征之一，采用DIEP皮瓣进行乳房重建，已渐成为国内外多数整形外科医师的首选术式，DIEP成了乳房再造的黄金皮瓣[4]。但由于手术创面大、过程复杂、手术时间长及血管移植技术水平高，需要手术室护士具有高度责任心，熟悉手术配合步骤，术前做好充分准备，术中密切配合，严格各项操作原则。巡回护士手术过程严密观察患者病情，加强患者体位管理。器械护士传递器械规范，及时、轻快、稳准，缩短手术时间，减少不良并发症的发生，提高手术成功率，手术护理配合起到极其重要的作用。