王晓光运用补脾肾活血法治疗慢性肾炎蛋白尿经验

2020-03-01 15:24胡彩平王晓光
临床医药文献杂志(电子版) 2020年31期
关键词:积雪草菟丝子慢性肾炎

胡彩平,王晓光

(广州中医药大学,广东 广州 510006)

慢性肾炎患者长期存在蛋白尿,蛋白尿不仅反映了肾小球的损伤程度,还与肾小管间质纤维化的发生发展密切相关,是导致肾脏疾病进展的独立危险因素[1],西医主要予调控饮食、控制血压及免疫抑制等对症治疗,但常效果欠佳,容易反复,且使用免疫抑制剂的副作用较多,如消化道溃疡、骨质疏松、免疫力低下等。笔者有幸跟随王晓光导师门诊,获益良多,现将其运用补脾肾活血法治疗慢性肾炎蛋白尿经验介绍如下。

1 病因病机

慢性肾炎属中医“水肿”、“肾风”、“尿浊”等范畴,王师认为蛋白尿属小便中异常丢失的精微物质,《素问·六节脏象》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”。故肾气虚衰,气化失司,精关不固,精微下泄,随小便漏出而形成蛋白尿;脾主升清,主统摄,脾不升清或脾虚无法摄精,亦可造成精气下泄而出现蛋白尿,因此脾肾不足是产生蛋白尿的主要病机[2];脾肾亏虚,水湿内留,蕴而化热,加之临床长期使用激素,湿热内蕴,胶着难去,久之肾阴耗伤,阴虚火旺,均可加重蛋白漏出[3];慢性肾炎病程长,迁延难愈,久病入络,瘀血阻滞肾络,阻碍精气运行,壅而外溢,精微下泄而成蛋白尿[4];故慢性肾炎以脾肾亏虚为本,湿热瘀阻等为标,总属本虚标实之症。

2 王师治疗慢性肾炎蛋白尿有三大特点

2.1 结合病理,扶正驱邪兼顾

(1)急性期驱邪为主,扶正为辅

急性期病理表现多为免疫复合物沉积于毛细血管袢,或毛细血管内增生,或炎症细胞浸润,甚者出现新月体。多为风湿热毒侵袭,症见眼睑四肢高度浮肿,头晕身重,胸闷纳呆,腰痛乏力,小便少,舌红,苔黄腻,脉滑数。以急则治其标为则,治以疏风清热、解毒祛湿,少佐补益药以增强抗邪之力。

(2)缓解期扶正驱邪并重

缓解期病理可表现为系膜增生,或免疫复合物沉积,或系膜基质增多,或肾小球毛细血管袢硬化等类型。此期虚实夹杂,常脾肾气虚、湿热夹瘀并见,症见:疲倦乏力,少气懒言,颜面浮肿,腰膝酸软,纳差,舌暗淡,苔白腻,脉沉细。此期应标本兼顾,扶正驱邪。

(3)病情长期稳定无症状者,以补肾固摄减少蛋白尿为主

无症状者,临床主要表现为蛋白尿而特殊不适,可出现在早期,亦可见于慢性肾炎治疗后的恢复阶段。治疗以补肾固摄减少尿蛋白为主,辅以少量化湿活血药物。

2.2 以健脾益肾、活血化瘀为法

(1)脾肾双补为主

基于慢性肾炎蛋白尿脾肾亏虚的病机,王师尤重健脾益肾治法,常取黄芪、菟丝子为药对。

(2)活血化瘀贯穿始终

慢性肾病患者大量丢失蛋白,纤溶抑制因子和凝血因子增加,抗凝血因子减少,微观方面证实了血瘀证的存在,运用活血化瘀法可清除免疫复合物、抑制肾小球纤维化从而有效减少尿蛋白[5]。

(3)佐以利湿泄浊

利湿泄浊之法可有效抑制肾脏炎性反应和改善临床症状,王师常选用积雪草、藤利根药对。

2.3 用药经验

(1)喜用、多用蝉花

蝉花属于虫草类药物,是蝉在羽化前被蝉拟青霉等麦角菌科真菌寄生的产物[6]。现代研究表明,蝉花对慢性肾炎蛋白尿的治疗有重要作用:

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①滋补强壮

蝉花与冬虫夏草所含的氨基酸相似,具有补虚强壮功效[7],增强脾肾对“精微”的收摄能力,从源头上减少蛋白尿。这对脾肾亏虚者疲倦乏力、腰膝酸软症状改善明显。另外,蝉花可明显提高巨噬细胞的吞噬活性和血清溶血素水平,表明其具有免疫调节作用[8]。

②抗氧化应激

蝉花通过保护细胞的Na+ -K+ -ATP酶而缓解细胞溶酶体和细胞质过氧化损伤,从而改善肾脏的血液凝固性[9]。

③延缓肾纤维化和肾小球硬化

蝉花菌丝的成分乙酸乙酯可通过减少肾脏转化生长因子-B1和结缔组织生长因子mRNA在转录水平上的过度表达,有效减缓肾纤维化和肾小球硬化的进程[10],充分体现了蝉花散结通络的功效。

(2)黄芪

(3)菟丝子

菟丝子补肾固精,其对肾虚无力固摄精微所致蛋白尿漏出者效果甚佳,同时能有效改善长期反复出现蛋白尿患者倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒、大便溏泄等症状。

(4)三七

因三七的祛瘀生新的特点,王师最喜用于治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等疾病出现肾组织纤维化及炎症浸润,取得良好的疗效。

(5)积雪草

积雪草有清热利湿、解毒消肿之效,对于慢性肾炎蛋白尿缠绵难愈,反复发作,出现头晕、胸闷、下肢沉重或水肿、舌苔黄腻等有湿热浊毒阻滞者多有疗效。

3 典型病案

患者黄XX,27岁,男,2018-1-5初诊,因“发现尿蛋白阳性3月余”求诊于王晓光教授,刻下:疲倦乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软,脘腹胀闷,食少纳呆,眠差,泡沫尿,大便溏薄,舌暗淡,苔黄腻,脉弦细。血压122/68 mmHg,查尿蛋白3+,尿潜血+-,尿微量白蛋白538.5 mg/L,尿微白/肌酐比值73.96 mg/mmol,肌酐65u mol/L,西医诊断:蛋白尿,中医诊断为尿浊-脾肾气虚、湿热夹瘀,治以健脾益肾、清热化湿、活血化瘀。处方:结合多年中医经验及辨证论治,王师予慢性肾炎蛋白尿验方—肾炎I号方加减:黄芪20 g,菟丝子20 g,玄参15 g,藤利根15 g,积雪草15 g,龙骨18 g,牡蛎18 g,白茅根18 g,蝉花10 g,三七6 g,牡丹皮9 g,甘草6 g。7剂,每日1剂,早晚温服,随后2周一次规律复诊,尿蛋白波动在2+~3+。

3-12为明确蛋白尿病因,患者入住肾内科,查ANA、Ds-DNA、ANCA、GBM均为阴性,抗SM抗体+,血清蛋白电泳、血清轻链正常,肾活检病理:光镜下见肾小球轻微病变,免疫荧光未见免疫复合物沉积,电镜下部分区域足突融合较明显,不能排除足细胞病。诊断为:慢性肾炎(肾小球轻微病变)。出院后规律门诊复诊,续服前方。

5-14患者疲倦乏力消失,睡眠改善,腰膝酸软缓解,纳食香,大便已成形,舌红,苔白腻,脉沉细。尿蛋白+,尿潜血-,为巩固治疗,于原方基础上去三七、牡丹皮、黄芪、龙骨、牡蛎,加补肾固涩药。拟方:积雪草30 g,玄参15 g,藤利根15 g,菟丝子15 g,白茅根30 g,甘草6 g,蝉花10 g,鹿衔草15 g,巴戟天10 g,仙鹤草20 g,川芎20 g,金樱子20 g,白花蛇舌草10 g,14剂。

6-11复查尿蛋白-,尿微量白蛋白92.6 mg/L,尿微白/肌酐比值16.25mg/mmol,守方再服2月,期间监测尿蛋白-~+-,无乏力,无腰膝酸软,小便泡沫基本消失,舌淡红,苔白,脉沉,遂停用中药汤剂改为中成药苁蓉益肾颗粒2 g每日两次,肾复康片6片每日三次,复方血栓通胶囊1粒每日三次口服,后每月1次门诊随诊至2019年1月,尿蛋白均为阴性,一切如常。

按:患者青年男性,平素体弱,起病缓慢,脾肾两虚,此为病变之本虚;肾气不固,脾不摄精,精微下泄,随小便漏出而成尿浊,尿浊阻滞脾肾经络,血瘀浊留,更损脾肾,此为标实,故见疲倦乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软,脘腹胀闷,食少纳呆,眠差,大便溏薄。故治疗以健脾补肾、活血祛瘀为主, 兼利湿泄浊为法, 方药以肾炎I号方加减,首剂中黄芪、菟丝子健脾益肾为君,玄参凉血滋阴、三七活血化瘀、牡丹皮凉血活血,三药既活血又能消血中之郁热,蝉花益气养阴、散结通络,助黄芪益气,又助三七通络,还可消尿蛋白,共为臣药;佐以白茅根、积血草、藤利根清热利湿泄浊,导湿热从小便而去,龙骨、牡蛎收敛固涩防蛋白漏出;甘草调和诸药为使,共奏健脾益肾、活血化瘀、清热泄浊之功,全方补而不滞,温而不燥。后患者症状大改善,遗留尿中蛋白,则减活血、祛湿之品,加用补肾固摄药物,以扶正消蛋白为主,直至痊愈。

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