王晓光运用补脾肾活血法治疗慢性肾炎蛋白尿经验

胡彩平，王晓光

（广州中医药大学，广东 广州 510006）

慢性肾炎患者长期存在蛋白尿，蛋白尿不仅反映了肾小球的损伤程度，还与肾小管间质纤维化的发生发展密切相关，是导致肾脏疾病进展的独立危险因素[1]，西医主要予调控饮食、控制血压及免疫抑制等对症治疗，但常效果欠佳，容易反复，且使用免疫抑制剂的副作用较多，如消化道溃疡、骨质疏松、免疫力低下等。笔者有幸跟随王晓光导师门诊，获益良多，现将其运用补脾肾活血法治疗慢性肾炎蛋白尿经验介绍如下。

1 病因病机

慢性肾炎属中医“水肿”、“肾风”、“尿浊”等范畴，王师认为蛋白尿属小便中异常丢失的精微物质，《素问·六节脏象》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。故肾气虚衰，气化失司，精关不固，精微下泄，随小便漏出而形成蛋白尿；脾主升清，主统摄，脾不升清或脾虚无法摄精，亦可造成精气下泄而出现蛋白尿，因此脾肾不足是产生蛋白尿的主要病机[2]；脾肾亏虚，水湿内留，蕴而化热，加之临床长期使用激素，湿热内蕴，胶着难去，久之肾阴耗伤，阴虚火旺，均可加重蛋白漏出[3]；慢性肾炎病程长，迁延难愈，久病入络，瘀血阻滞肾络，阻碍精气运行，壅而外溢，精微下泄而成蛋白尿[4]；故慢性肾炎以脾肾亏虚为本，湿热瘀阻等为标，总属本虚标实之症。

2 王师治疗慢性肾炎蛋白尿有三大特点

2.1 结合病理，扶正驱邪兼顾

（1）急性期驱邪为主，扶正为辅

急性期病理表现多为免疫复合物沉积于毛细血管袢，或毛细血管内增生，或炎症细胞浸润，甚者出现新月体。多为风湿热毒侵袭，症见眼睑四肢高度浮肿，头晕身重，胸闷纳呆，腰痛乏力，小便少，舌红，苔黄腻，脉滑数。以急则治其标为则，治以疏风清热、解毒祛湿，少佐补益药以增强抗邪之力。

（2）缓解期扶正驱邪并重

缓解期病理可表现为系膜增生，或免疫复合物沉积，或系膜基质增多，或肾小球毛细血管袢硬化等类型。此期虚实夹杂，常脾肾气虚、湿热夹瘀并见，症见：疲倦乏力，少气懒言，颜面浮肿，腰膝酸软，纳差，舌暗淡，苔白腻，脉沉细。此期应标本兼顾，扶正驱邪。

（3）病情长期稳定无症状者，以补肾固摄减少蛋白尿为主

无症状者，临床主要表现为蛋白尿而特殊不适，可出现在早期，亦可见于慢性肾炎治疗后的恢复阶段。治疗以补肾固摄减少尿蛋白为主，辅以少量化湿活血药物。

2.2 以健脾益肾、活血化瘀为法

（1）脾肾双补为主

基于慢性肾炎蛋白尿脾肾亏虚的病机，王师尤重健脾益肾治法，常取黄芪、菟丝子为药对。

（2）活血化瘀贯穿始终

慢性肾病患者大量丢失蛋白，纤溶抑制因子和凝血因子增加，抗凝血因子减少，微观方面证实了血瘀证的存在，运用活血化瘀法可清除免疫复合物、抑制肾小球纤维化从而有效减少尿蛋白[5]。

（3）佐以利湿泄浊

利湿泄浊之法可有效抑制肾脏炎性反应和改善临床症状，王师常选用积雪草、藤利根药对。

2.3 用药经验

（1）喜用、多用蝉花

蝉花属于虫草类药物，是蝉在羽化前被蝉拟青霉等麦角菌科真菌寄生的产物[6]。现代研究表明，蝉花对慢性肾炎蛋白尿的治疗有重要作用：

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①滋补强壮

蝉花与冬虫夏草所含的氨基酸相似，具有补虚强壮功效[7]，增强脾肾对“精微”的收摄能力，从源头上减少蛋白尿。这对脾肾亏虚者疲倦乏力、腰膝酸软症状改善明显。另外，蝉花可明显提高巨噬细胞的吞噬活性和血清溶血素水平，表明其具有免疫调节作用[8]。

②抗氧化应激

蝉花通过保护细胞的Na+ -K+ -ATP酶而缓解细胞溶酶体和细胞质过氧化损伤，从而改善肾脏的血液凝固性[9]。

③延缓肾纤维化和肾小球硬化

蝉花菌丝的成分乙酸乙酯可通过减少肾脏转化生长因子-B1和结缔组织生长因子mRNA在转录水平上的过度表达，有效减缓肾纤维化和肾小球硬化的进程[10]，充分体现了蝉花散结通络的功效。

（2）黄芪

（3）菟丝子

菟丝子补肾固精，其对肾虚无力固摄精微所致蛋白尿漏出者效果甚佳，同时能有效改善长期反复出现蛋白尿患者倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒、大便溏泄等症状。

（4）三七

因三七的祛瘀生新的特点，王师最喜用于治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等疾病出现肾组织纤维化及炎症浸润，取得良好的疗效。

（5）积雪草

积雪草有清热利湿、解毒消肿之效，对于慢性肾炎蛋白尿缠绵难愈，反复发作，出现头晕、胸闷、下肢沉重或水肿、舌苔黄腻等有湿热浊毒阻滞者多有疗效。

3 典型病案

患者黄XX，27岁，男，2018-1-5初诊，因“发现尿蛋白阳性3月余”求诊于王晓光教授，刻下：疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，脘腹胀闷，食少纳呆，眠差，泡沫尿，大便溏薄，舌暗淡，苔黄腻，脉弦细。血压122/68 mmHg，查尿蛋白3+，尿潜血+-，尿微量白蛋白538.5 mg/L，尿微白/肌酐比值73.96 mg/mmol，肌酐65u mol/L，西医诊断：蛋白尿，中医诊断为尿浊-脾肾气虚、湿热夹瘀，治以健脾益肾、清热化湿、活血化瘀。处方：结合多年中医经验及辨证论治，王师予慢性肾炎蛋白尿验方—肾炎I号方加减：黄芪20 g，菟丝子20 g，玄参15 g，藤利根15 g，积雪草15 g，龙骨18 g，牡蛎18 g，白茅根18 g，蝉花10 g，三七6 g，牡丹皮9 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，早晚温服，随后2周一次规律复诊，尿蛋白波动在2+～3+。

3-12为明确蛋白尿病因，患者入住肾内科，查ANA、Ds-DNA、ANCA、GBM均为阴性，抗SM抗体+，血清蛋白电泳、血清轻链正常，肾活检病理：光镜下见肾小球轻微病变，免疫荧光未见免疫复合物沉积，电镜下部分区域足突融合较明显，不能排除足细胞病。诊断为：慢性肾炎（肾小球轻微病变）。出院后规律门诊复诊，续服前方。

5-14患者疲倦乏力消失，睡眠改善，腰膝酸软缓解，纳食香，大便已成形，舌红，苔白腻，脉沉细。尿蛋白+，尿潜血-，为巩固治疗，于原方基础上去三七、牡丹皮、黄芪、龙骨、牡蛎，加补肾固涩药。拟方：积雪草30 g，玄参15 g，藤利根15 g，菟丝子15 g，白茅根30 g，甘草6 g，蝉花10 g，鹿衔草15 g，巴戟天10 g，仙鹤草20 g，川芎20 g，金樱子20 g，白花蛇舌草10 g，14剂。

6-11复查尿蛋白-，尿微量白蛋白92.6 mg/L，尿微白/肌酐比值16.25mg/mmol，守方再服2月，期间监测尿蛋白-～+-，无乏力，无腰膝酸软，小便泡沫基本消失，舌淡红，苔白，脉沉，遂停用中药汤剂改为中成药苁蓉益肾颗粒2 g每日两次，肾复康片6片每日三次，复方血栓通胶囊1粒每日三次口服，后每月1次门诊随诊至2019年1月，尿蛋白均为阴性，一切如常。

按：患者青年男性，平素体弱，起病缓慢，脾肾两虚，此为病变之本虚；肾气不固，脾不摄精，精微下泄，随小便漏出而成尿浊，尿浊阻滞脾肾经络，血瘀浊留，更损脾肾，此为标实，故见疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，脘腹胀闷，食少纳呆，眠差，大便溏薄。故治疗以健脾补肾、活血祛瘀为主, 兼利湿泄浊为法, 方药以肾炎I号方加减，首剂中黄芪、菟丝子健脾益肾为君，玄参凉血滋阴、三七活血化瘀、牡丹皮凉血活血，三药既活血又能消血中之郁热，蝉花益气养阴、散结通络，助黄芪益气，又助三七通络，还可消尿蛋白，共为臣药；佐以白茅根、积血草、藤利根清热利湿泄浊，导湿热从小便而去，龙骨、牡蛎收敛固涩防蛋白漏出；甘草调和诸药为使，共奏健脾益肾、活血化瘀、清热泄浊之功，全方补而不滞，温而不燥。后患者症状大改善，遗留尿中蛋白，则减活血、祛湿之品，加用补肾固摄药物，以扶正消蛋白为主，直至痊愈。