何永生治疗儿童蛋白尿验案一则

刘昕彤，何永生*

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

蛋白尿为肾脏疾病中常见症状之一，亦是加速肾小球疾病向终末期肾衰进展的主要危险因素之一 。何永生教授是全国第二批名老中医药专家（黄文政）学术经验继承人，任中国中医药学会天津分会肾病专业委员会副主任委员，从事肾脏病工作30余载，擅长运用中医及中西医结合方法治疗各种原发性和继发性肾脏病，临床经验丰富，且取得满意的临床疗效。近年我有幸在门诊跟师学习，获益良多。跟师学习期间发现，儿童出现蛋白尿病历频率较之前高，故重点观察并学习儿童蛋白尿相关病历，现分享吾师治疗蛋白尿验案一则。

患者田某某，性别：男，年龄：15岁，初诊时间：2019年1月30日

肾小球肾炎病史半年，今日查24小时尿蛋白定量：0.42 g/2.07 L，颜面无浮肿，纳可，大便2日一行，质偏干，舌红苔薄，脉滑。肾活检病理示：毛细血管内增生性肾炎。

处方如下：生黄芪15 g，当归10 g，茯苓10 g，生白术10 g，生地黄15克，茜草15克，芡实15 g，莲须15 g，防风10 g，枳壳10 g，火麻仁20 g，金银花10 g，白茅根15 g。共14付，水煎服，日一剂，早晚分服。

第二次就诊时间：2019年3月2日

复查24小时尿蛋白定量：0.25 g/2.78L，尿量正常，纳食好，大便2日一行，舌红苔薄，脉滑。

处方如下：前方去火麻仁，加柏子仁10 g，炒薏苡仁15 g，鹿衔草15 g。共14付，水煎服，日一剂，早晚分服。

第三次就诊时间：2019年4月6日

复查24小时尿蛋白定量：0.28g/3.2L，症平稳，大便1-2日一行，舌红苔薄，脉滑。

处方如下：生黄芪30 g，生白术20 g，防风10 g，金银花10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，芡实15 g，莲须15 g，鸡血藤15 g，紫苏梗10 g，鹿衔草15 g，砂仁6 g。共14付，水煎服，日一剂，早晚分服。

分析：蛋白尿的形成与肺脾肾三脏密切相关。现代医学所说的“蛋白”可以归为中医所说的人体的精微物质。五脏中脾主运化，主升清化浊，《素问·经脉别论》有云，脾的生理功能为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。五脏中肾主藏精，肾主封藏，肾精既是人体的生长发育的物质基础，又与各个脏腑关系密切。肾为先天之本，脾为后天之本，发生蛋白尿时，脾失健运，升降失司，不能输布精微，肾虚不固，封藏失司，固摄无权，则精微下泄，发为蛋白尿。五脏中肺为华盖，抵御外邪，若肺气虚，风邪、热毒湿邪等外邪侵入人体，损伤肾络，发为蛋白尿；或发病日久，治疗失当，则发生瘀血阻络，临床表现即为蛋白尿。

小儿的生理特点为脏腑娇嫩，形气未充，肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚，故小儿较成人更易发蛋白尿。小儿为稚阴稚阳之体，发病常为本虚标实，以肺脾肾三脏虚弱为本，以湿毒热邪、瘀血等为标，故治则为健脾益肾，辅以清热利湿、活血化瘀等。本病案中患儿为肾炎后蛋白尿，病情日久，肺脾肾已虚，此方以玉屏风散[1]为基础方，黄芪、白术、防风三药共奏益气固表，夯实腠理之功，补中寓散，散不伤正，补不留邪。此外，“四季脾旺不受邪”，健脾益气的治法还可以巩固疗效，防止蛋白尿的复发。小儿病机特点为脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热，所以治疗方法不宜过补、过泻，药性不宜一味的寒凉或辛热。小儿肾炎多为外感引发，外感风热，此病案中，表证日久不去，入里化湿，湿热下注，热灼血络，易发血尿。方用生地黄、金银花清热解毒，金银花甘寒，既能清气分热，又能清血分热。生地黄养阴生津，补益不助邪，祛邪不伤正，养阴不碍胃，助阳不刚燥。白茅根、茜草凉血止血，清血分之热，《本草求原》曰：“白茅根，和上下之阳，清脾胃伏热，生肺津以凉血，为热血妄行上下诸失血之要药”。此患儿肾炎日久，瘀血阻络，方用当归活血化瘀，瘀血祛而新血生。蛋白尿为肾失固涩，方用芡实、莲须健脾益肾，收涩固精，芡实入脾神经，固肾涩精，补脾止泻。《本经逢原》载：“莲须，清心通肾，以其味涩，故为秘涩精气之要药”。脾为后天之本，调后天以补先天，药用茯苓甘平，入心脾肺经，渗湿利水，健脾和胃，宁心安神。枳壳以理气宽中、行滞消胀，调理气机。该患儿大便质干，两日一行，火麻仁润肠通便，此时患儿为血虚津亏，肠燥便秘。二诊患儿24小时蛋白尿定量下降，诸症好转，改用柏子仁润肠通便，养心安神，小儿病久亦有情绪。加用麸炒薏苡仁，薏苡仁入脾肺二经，健运脾胃、祛湿利水，炒用药性平和，健脾利湿效更佳，此药亦有“提壶揭盖”之意。鹿衔草祛风除湿。三诊患儿诸症好转，便次及便质正常，津液渐复，基础方同前两诊，鸡血藤与鹿衔草配伍，养血活血、舒筋通络。继予理气健脾，紫苏梗理气宽中，砂仁温脾化湿。

此外，传统医家认为小儿年幼无知，心思单纯，故治疗中很少考虑情志致病的方面。现代社会中，由于家庭环境、社会环境的改变，以及小儿过早接受教育等因素，儿童心智成熟也较前提前很多，所以小儿情志致病[2]也成为疾病中不可忽略的一部分。若小儿易怒，考虑家庭的娇惯溺爱，未得偿所愿，常出现肝失疏泄、肝气郁结，酌加理气疏肝的药物，如夏枯草、蝉蜕等；小儿突然受到惊吓，惊则气乱，心无所归，神无所归，加用宁心安神药物，如龙骨、牡蛎、柏子仁、酸枣仁等；若小儿学业压力过重，忧思过度，心血暗耗，常用健脾消食之药，如茯苓、白术、焦山楂等。此病案中考虑到小儿病程久、饮药时间长，忧思郁结，故方中适当加入宁心安神、健脾理气的药味，如柏子仁、茯苓、白术等。

体会：儿童是一类特殊的人群，小儿蛋白尿的诊治不仅要考虑到小儿生理特点，脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑成而未全，全而未壮，肺脾肾三脏尤为不足，又要考虑到小儿的病理特点，小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热，小儿病后脏腑间相互影响，病情变化迅速，病机复杂。此病案中何师考虑周全，肺脾肾三脏兼顾，补虚而不留邪；中病即止，祛邪而不伤正。小儿阴阳稚弱，且生机旺盛，发育迅速，发病容易，传病迅速，何师用药精专，且行之有效。若用药不精准，疾病易于传变，甚则危及生命。另外，由于家庭环境以及社会环境的改变，小儿情志致病亦要引起重视。现代医学治疗蛋白尿常用药物包括ACEI/ARB类降压药、激素、免疫抑制剂等[3]，但用于治疗儿童蛋白尿时应考虑到药物副作用，儿童用药时需要慎重权衡其利弊。相比之下，中医在治疗儿童蛋白尿有独特的优势。