新型冠状病毒肺炎时期慢病中西医结合防治管理策略

●黄 敏 肖 瑞 柴玉慧 张 拯

2019 年12 月开始, 一场空前的疾病——新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID- 19)自武汉开始，波及全国后袭卷全球。2020 年1 月12 日该病病原体被世界卫生组织命名2019 新型冠状病毒（2019- nCoV），属于 β 属的冠状病毒，不仅具有很强的传染性和对人体免疫系统的破坏力,且易发生变异, 其发病机制不明，迄今未能找到特效药,患者的预后基本上取决于自身抵抗力。国家卫健委官网发布截至 2 月 12 日 24 时，COVID- 19 全国累计死亡病例1367 例。

1 月29 日，世界顶级医学杂志《柳叶刀》发表文章，统计了截至2020 年1 月2日确诊感染新型冠状病毒的41 例患者，其中合并慢病例如2 型糖尿病、高血压、冠心病等慢性病者占32%，死亡占46%。其中尤其2 型糖尿病患者比例高达20%，2型糖尿病患者极有可能是新型冠状病毒感染的易感人群，病毒感染可能与糖尿病通过同存的血管紧张素转换酶2（ACE2）相互影响，导致COVID- 19 合并糖尿病患者更容易发生重症感染和死亡。且因2型糖尿病患者免疫力低下，COVID- 19 合并2 型糖尿病患者出院后较非糖尿病人更易发生2 次感染以及其它并发症，因此,在COVID- 19 疫情期间,一定要加强对2型糖尿病患者预防期和康复期的防治管理。

因中医着重“扶正祛邪”，注重在改善症状的同时提高机体免疫力，通过调节内环境而起到防治作用，所以对于新型冠状病毒肺炎疫情时期2 型糖尿病患者，坚持中西医结合的防治管理，效果一定更佳。

一、2 型糖尿病预防期管理

（一）思想高度重视

1.2 型糖尿病患者本人须知自身抵抗力低下,易发生各种感染,属于COVID- 19的高危人群。

2.2 型糖尿病的一级亲属(即2 型糖尿病患者的子女、父母、兄弟姐妹)即使无糖尿病，因属于2 型糖尿病的高危人群，在患COVID- 19 后，若使用糖皮质激素也易出现血糖增高或糖尿病，因此应像2 型糖尿病患者本人一样重视。

3.保持良好的心态。患者应从报纸、电视、电台等正规渠道学习预防COVID- 19知识,不可听信小道谣言，因为紧张焦虑可致血糖出现较大波动，不利血糖的控制。

（二）注重个人防护

1.尽量减少外出活动。

2. 外出佩戴医用外科口罩或N95 口罩。

3.随时保持手卫生。减少接触公共场所的公共物品和部位；从公共场所返回、咳嗽手捂之后、饭前便后，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不确定手是否清洁时，避免用手接触口鼻眼；打喷嚏或咳嗽时，用手肘衣服遮住口鼻。

（三）控制血糖血压

1.坚持用药。高血糖是导致2 型糖尿病患者抵抗力降低的主要原因，严格控制血糖可提高机体的免疫力。高血糖与高血压的并存，加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展，也增加了2 型糖尿病患者的病死率。若能控制高血糖、高血压，则可显著降低2 型糖尿病并发症进展。

2.定期监测。（1）监测血糖：居家期间，口服患者，建议每周监测2～4 次空腹或餐后2 小时血糖。使用基础胰岛素治疗的患者，建议监测起床空腹血糖；预混胰岛素治疗的患者，建议监测起床空腹和晚餐前血糖。无合并症的患者建议空腹血糖控制在 6.1～7.8mmol/L， 非 空 腹 血 糖〈10mmol/L。有多种合并症或高龄的糖尿病患者，可以适当放宽控制范围。疫情防控期间规律监测血糖，能避免高血糖或低血糖导致的急性并发症等不良事件。（2）监测血压：在家建议每天监测血压，血压控制在收缩压〈130 mmHg，舒张压〈80mmHg；老年患者的血压目标可适当放宽至收缩压 〈150mmHg，舒张压〈90mmHg。

3.不忌就医。治疗2 型糖尿病的药物都是“处方药”。患者若无药物，建议到曾长期就诊的大型综合医院开药，大型综合医院在疫情期间均进行了规范隔离检疫（发热病房和发热门诊均是标准三区两通道），普通门诊均每天进行彻底消毒，且普通患者在进入医院大门时候，已通过体温检查得到了分流，只要个人防护到位，不会交叉感染。切忌随意停药或自行换药。

（四）合理膳食运动

1.膳食合理。一日三餐时间固定，进餐顺序按照蔬菜——肉类——主食进餐。（1）主食摄入量可控制在每餐50～100克(生重)之间，不宜低于50 克。血糖指数较低的全谷物、粗杂粮及杂豆类宜占主食摄入量的1/3 至1/2，以利于餐后血糖控制。若目前居家活动比平时活动量明显减少，建议每餐可比平时酌情减少主食量 5%～10%（每餐少吃 2～3 口主食）。（2）可适当增加优质蛋白质的摄入，减少肥肉和加工肉制品的摄入。优质蛋白质除了牛奶、鸡蛋、鱼虾、瘦肉等动物蛋白之外，还包括大豆及其制品。中餐和晚餐每餐应包括75 克左右的瘦肉类、鱼虾和/ 或大豆及其制品。（3）采用3- 2- 1 蔬菜模式安排每日的蔬菜。3- 2- 1 蔬菜模式是经过设计和优化的蔬菜模式，包括蔬菜种类的选择和数量的建议。有两层含义，一层含义是指全天蔬菜可按照绿色叶菜300 克（如油菜、菠菜、苋菜、卷心菜、茼蒿菜、白菜等）、其它种类蔬菜200克（如茄子、青椒、西红柿、白萝卜、豆角等，不包括土豆、山药、南瓜、藕、慈姑、芋艿等）、菌藻类100 克（如新鲜或水发的蘑菇、香菇、金针菇、海带、紫菜、黑木耳等）安排。另一层含义是指中餐或晚餐可按照每餐吃3 两绿色叶菜、2 两其他种类蔬菜及1 两菌藻类。老年患者可适当减少蔬菜摄入量。（4）血糖稳定的患者可选择血糖指数较低的水果，如樱桃、李子、柚子、苹果、柑橘、梨、桃子、小番茄等。应合理安排食用水果的时间，可选择两餐中间或者运动前、后吃水果，每次中等大小水果 1 个（100～150 克），每日 1～2 次。（5）建议每天吃300 毫升液态奶或相当量奶制品。（6）建议每日烹调用油量控制在30 克以内，食盐用量不超过6 克。（7）建议每日饮水1500～1700 毫升，提倡饮用白开水、茶水和咖啡。不建议饮酒，特别是白酒。

2.坚持运动。（1）建议每餐后在家中散步20～30 分钟，也可根据自身条件在家中进行八段锦、太极拳、健身操等，以利于餐后血糖控制，保持健康体重，疫情期间不建议减重。（2）推荐“八段锦”。《黄帝内经·素问》中言：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。传统中医学认为，八段锦能柔筋健骨、养气壮力，具有行气活血、畅通经脉、灵活盘骨、协调五脏六腑之功能，可以达到强身健体、怡养心神、益寿延年、防病治病的效果。春天练习八段锦可以生发阳气、疏肝理气、强健脾胃，且八段锦简单易学，非常适合COVID- 19 疫情期间的预防强身。

（五）推荐中药预防

根据张伯礼院士“中医药防治新型冠状病毒感染的肺炎各地诊疗方案综合分析”，湖北省中西医结合医院中医团队针对2 型糖尿病和COVID- 19 的中医发病机制，制定了2 型糖尿病预防COVID- 19Ⅰ号方，此方益气养阴、清热辟秽为主，组方如下：黄芪 15g，北沙参 12g，藿香 6g，陈皮 10g，柴胡 10g，白术 15g，黄芩 10g，桔梗12g，法半夏 9g，金银花 10g，炙甘草 8g。水煎服，每日一剂，服用3～7 天。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照进行辨证论治。

二、COVID-19 合并2 型糖尿病患者康复期管理

COVID- 19 病情的转归可能很大程度取决于患者自身的免疫状态。糖尿病患者由于白细胞的吞噬能力降低,细胞内杀菌分子H2O2 生成减少,同时由于体内蛋白质分解加快，使免疫球蛋白、补体等生成能力减弱,淋巴细胞转化障碍,从而削弱了患者的体液和细胞免疫功能。因此,COVID- 19 合并2 型糖尿病患者，即使符合标准出院后，其康复期将比非糖尿病人群面临更复杂的临床的问题，例如二次感染、诱发糖尿病危象等,中西医结合治疗在提高免疫机能方面更有优势。

（一）西医常规出院医嘱

例如向患者及家属交代治疗方案，教会胰岛素注射方法，提供胰岛素笔、便携式血糖仪等，针对高低血糖识别、血糖监测等进行糖尿病教育；出院后内分泌科专科定期随访等。

（二）出院康复期中药方案

COVID- 19 合并2 型糖尿病（消渴病）的患者康复期多伤及人身正气，因病程迁延、至恢复期/ 康复期多损伤肺脾肾三脏，可致肺脾肾气阴两虚，出现精神不振、气短乏力、口干渴、舌淡、脉细弦等；故治以益气养阴、生津止渴；据“燥者润之”“虚则补之”治疗原则，中药治疗方案建议如下：

1.中成药：玉泉丸。

2. 湖北省中西医结合医院中医团队制定COVID- 19 合并2 型糖尿病康复期Ⅰ号方，处方如下：黄芪20g，人参20g，白术 15g，茯苓 12g，山药 12g，葛根12g，柴胡 12g，天冬 15g，麦冬 15g，知母12g，玄参 12g，黄精 12g，黄芩 10g，当归12g，炙甘草8g。水煎服，每日一剂，服用7- 14 天。加减：若烦躁、五心烦热、盗汗失眠者可加黄柏滋阴降火；困倦、气短乏力者，可加大党参、黄芪、黄精用量，或可加用人参；阴阳两虚、尿量多而浑浊者，可加益智仁、桑螵蛸、覆盆子等益肾收涩。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照进行辨证论治。