帕金森病患者跌倒相关因素的研究进展

宋晓萌，孟茜，历静，常红，刘凤春

帕金森病(PD)是临床常见的一种CNS变性疾病，中老年人多发，临床主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等[1]。PD的患病率、发病率随年龄增长成倍升高，PD全球患病率约为0.3%，60岁以上人群患病率为1%，80岁以上人群发病率达3%[2]。随着老龄化社会的到来，PD患病率呈明显上升趋势，仅次于Alzheimer病[2-3]。PD患者跌倒发生率极高，如何防范和减少PD患者跌倒是神经内科护理工作者需要思考的问题。国外对PD患者跌倒的相关因素研究相对较早，国内仍欠缺，降低了临床护理的指导性。探索PD患者跌倒相关危险因素及预防护理措施不仅可以降低跌倒不良事件的发生率，还有利于提高患者的生活质量，因此本文将PD患者跌倒的相关因素的最新研究现状综述如下。

1 PD患者国内外跌倒事件现状

由于PD患者运动功能严重缺损，其跌倒的风险远高于其他患者[4]。研究显示，PD患者每年跌倒≥1次的发生率为35%～90%，住院期间跌倒发生率为46%，2/3的患者有反复跌倒史[4-5]。有研究报道，Hoehn-Yahr(H-Y)分级为1.0～2.5级PD患者的反复跌倒风险为13.4%，随着H-Y分级上升至3.0～4.0级，反复跌倒风险可达100%[6]。既往报道显示，有跌倒史的PD患者在疾病后期发生跌倒的风险是无跌倒史患者的1倍[7]。全球4%～15%的跌倒会造成重大伤害，老年人意外伤害死亡中有23%～40%是由跌倒造成的[8]。一项世界性的研究发现，PD患者跌倒和骨折是导致其住院的最常见原因之一[9]，跌倒造成的伤害主要包括脑挫伤、硬脑膜血肿、关节脱位、撕裂伤等。Chen等[10]研究发现，PD患者髋部骨折的发生率高达24%；Karadsheh等[11]的研究显示，PD是导致股骨颈骨折患者5年病死率和再次手术率较高的一个独立危险因素；Yuasa等[12]研究发现，相比于正常人骨折术后，PD患者肺炎更为常见。PD患者跌倒所致的并发症不仅给患者带来心灵创伤、运动功能及自理能力的丧失及经济上的巨大损失，而且增加了护理风险，同时也是PD患者死亡的间接原因之一。

2 PD患者跌倒的相关危险因素

2.1 临床症状

2.1.1 运动症状 静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等运动症状会导致PD患者发生跌倒。由于PD患者肌肉强直，立位时呈特征性前倾姿势(弯腰时上身前探、重心前移)，极易导致跌倒。姿势平衡障碍主要表现为下肢活动幅度降低、行走出现小碎步、转弯困难和走路不稳，严重时出现冻结步态。Bryant等[13]研究表明，冻结步态也是PD患者跌倒恐惧的危险因素。有研究发现，7%的PD患者在早期阶段出现冻结步态，中晚期上升至58%[14]。上述疾病特点不仅降低了PD患者的平衡稳定性，同时也使患者丧失了肢体的代偿能力，增加跌倒的风险。

2.1.2 非运动症状 PD患者的非运动症状，如睡眠障碍、精神障碍、尿频、体位性低血压等也是跌倒的影响因素。快速眼动期睡眠行为障碍(RBD)患者夜间频繁做梦(以噩梦居多)，甚至下床游走，增加了坠床风险。调查显示，30%～80%的PD患者伴发精神障碍[15]，其中焦虑和抑郁是跌倒的危险因素[16]。亦有研究表明，PD患者运动功能障碍会促使其焦虑、抑郁，同时患者在初次跌倒后可能形成跌倒恐惧，不敢自如活动[17]。国外研究提示，37%～59%的PD患者存在跌倒恐惧[18]。跌倒恐惧会导致少动及健康状况的恶化，进一步损害运动功能，导致患者更易跌倒，增加致残率[19]。PD患者的视幻觉发生率为16.9%，最终74.2%的患者可能出现视幻觉[20]，视幻觉发生时易发生跌倒、伤害等意外。由于CNS多巴胺神经元病变可以导致PD患者夜尿增多、尿频、尿急、尿不尽感等，增加患者如厕次数，从而导致跌倒发生增多[21]。除此之外，体位性低血压也会影响PD患者平衡功能，使其容易发生跌倒[22]。Hauser等[23]研究发现，合并体位性低血压的PD患者平均每周摔倒1.05次。

2.2 药物因素 国外研究发现，PD患者跌倒的风险随着抗PD药物数量的增加而增加。Bennett等[24]研究发现，每增加一种抗PD药物，跌倒风险增加70%。有报道称，抗精神类药物也会增加跌倒风险[6]。由于自主神经功能障碍，PD患者容易患体位性低血压。抗精神病药物可发挥α-肾上腺素能的阻滞作用，阻断外周肾上腺素受体，使外周血管阻力降低，人体的代偿机制建立变得缓慢，导致大脑一过性供血不足，甚至发生体位性低血压。这也是导致患者跌倒发生的主要原因。

2.3 其他因素

2.3.1 环境因素 随着老龄化社会的到来，全球PD患病率呈明显上升趋势，但PD患者跌倒与环境因素的关系尚未明确。据报道，51%的65岁以上的老年患者跌倒与环境因素有关，住院患者跌倒多发生在夜间(50.2%)[7]，尤其在病床高度过高、椅子过低、病房门槛过高、床脚刹车未及时固定、呼唤器不易触及等情况下。有研究者应用奥马哈系统进行家庭访视发现，居家环境主要问题包括生活空间凌乱且拥挤、灯光不适、楼梯不安全、地板和卫生间存在安全隐患[25]。PD患者在居家环境中容易发生跌倒的地点通常为卫生间、卧室和厨房，其中卫生间是跌倒发生率最高的室内场所(60.0%)[7]。

2.3.2 家庭、社会支持 部分照护者及PD患者由于长时间步态异常未发生严重后果或经常摔倒，出现思想麻痹，认为不需要过多陪伴及协助。照护者对患者跌倒的风险认识不足、对患者防跌倒能力估计过高、对PD患者多次跌倒不重视、医院宣教不到位，导致照护者及患者防范意识差，增加患者跌倒风险[26]。

3 预防跌倒的措施

3.1 运动疗法在PD患者中预防跌倒的应用 Klamroth等[27]对运动疗法对PD患者姿势不稳定的影响进行了荟萃分析发现，患者接受运动疗法后，体位不稳定性明显改善；与不运动组和假治疗组进行比较，运动干预组的疗效较好。运动疗法对PD患者的早期康复是有益的，可以在改善运动症状的基础上降低跌倒的发生率。

3.1.1 步态训练 Griffin等[28]对26 例PD患者行视觉暗示对步行影响的研究，干预方式采用模拟光线和行走路上划横线，评价指标包括完成任务时间、步速、步长及跌倒发生率。结果显示，横线标示组步长明显增加、冻结步态和跌倒发生率减少。Nanhoe-Mahabier等[29]进行了听觉刺激对PD患者避开障碍物的相关研究发现，听觉刺激能使患者更好地避开障碍物，降低跌倒的风险。

3.1.2 平衡训练 PD平衡训练包括站立平衡练习、动态平衡练习、加重衣练习、平衡反应练习、水中练习。Shen等[30]研究发现，持续4～12周的平衡训练可明显改善患者的平衡功能、步速、步幅及TUG 测试成绩。Goodwin等[31]及Shen等[32]研究显示，PD患者通过平衡训练在平衡、步速、运动功能方面取得的进步可维持2～6个月，平衡与步态练习后1～12个月的随访观察期间跌倒率下降26%～85%。Wong-Yu等[33]认为，PD患者通过平衡训练所获得的平衡、步行等方面的改善可持续至训练结束后的第12个月。训练刚结束时患者的跌倒率下降了37%，3个月的跌倒率下降了81%，12个月的跌倒率下降62%。

3.1.3 综合训练

3.1.3.1 太极拳训练 太极拳是一种以平衡为基础的运动，有助于改善PD患者的功能障碍。 一项系统回顾研究显示，太极拳可以改善PD患者的平衡、步态，并可提高平衡量表(BBS)评分、统一帕金森病评定量表(UPDRS)，增加上肢牵伸与重心偏离距离、提高步速与步幅等[34]。Perter等[35]将195例PD患者分为太极拳组、伸展训练组和抗阻力训练组，每次训练60 min，2次/周，共训练6个月。结果表明，与抗阻力训练相比，太极拳可以更好地增加步长；与伸展训练组相比，太极拳能有效地预防跌倒。这两项小型研究表明，太极拳可以提高PD患者的平衡能力和姿势稳定性[36]。

3.1.3.2 八段锦训练 八段锦以中医经络学说为基础，具有调神、调息、调形的作用，其动作简单、易于掌握[37]。魏娜等[38]于PD患者住院期间固定时间指导其进行八段锦练习1 h发现，八段锦对轻中度PD患者运动能力的改善是有效的。通过八段锦练习，患者的躯体功能得到改善，肌肉运动能力、身体平衡能力得到提高。八段锦可作为PD患者康复训练的方式之一。

3.1.3.3 舞蹈训练 舞蹈是一项全方位运动，通过视觉、听觉刺激，在音乐节奏的带动下进行姿势保持、转向、迈步等可以改善患者的平衡功能、移动能力、运动控制等。不同的舞蹈形式可以改善不同症状，探戈可以改善动作启动困难、转弯和动作迟缓，芭蕾有益于姿势控制和运动协调。研究发现，相比于华尔兹，探戈舞在BBS评分与6 min步行试验的改善作用更加明显[39]。舞蹈练习可以减轻PD患者的冻结步态，降低UPRDS评分[40]。

3.1.3.4 日常功能训练 日常功能训练包括鼓励患者自行穿衣、拉拉链、系扣子，加强上下肢的配合训练。对于起床困难的患者，照顾者应适当的将床头抬高、床尾接绳，帮助患者牵拉起床，并告知患者平时坐在带有扶手的椅子上，便于起立。

3.2 现代化仪器设备在PD患者中预防跌倒的应用

3.2.1 压力感应垫 杜红娣等[41]的研究表明，医院内40%～60%的跌倒与病床高度有关，最合适的病床高度为患者小腿的1.0～1.2倍。章雅杰等[42]进行离床报警器的使用研究表明，压力感应垫可以获取压力变化，通过无线传输技术让护士及陪护人员获知患者离床信息，可有效降低跌倒率，在跌倒高风险患者中具有预防夜间跌倒的优势。王莉等[43]的研究表明，通过精密步态分析仪的客观测量分析步态结果，能有效预测跌倒。

3.2.2 防身报警器 临床护理实践发现，防身报警器能及时发现并阻止患者自行下床，减轻陪伴者的负担，提高患者及家属的满意度，从而预防坠床。跌倒防身报警器体积较小，两端均有系绳，一端为拉环，拉环拉出即触动报警开关。具体操作方法：将防身报警器两头均接上长绳，一头系在床栏，另一头系于患者病员服第三颗扣眼上。如果患者未取下防身报警器自行下床，即触发报警，提醒患者家属或护士及时向患者提供帮助[44]。

3.2.3 老年人安全防摔帽 老年防摔帽主体内侧安装有高回弹海绵层，侧面安装有多个均匀分布的弹性侧垫，能在老年人摔倒时提供保护。防摔帽顶端有帽檐，帽檐侧面有制冷贴片及防护硬壳能在老年人摔倒时进行微制冷处理。

3.2.4 老年人防摔拐杖 老年人防摔拐杖是通过平衡传感器对拐杖进行加速度监测并自动展开保持稳定的装置，包括拐杖外壳、支撑单元、三维轴向加速度监测仪及中心分析单元。当老年人步态不稳甚至快要摔倒时，其所持的拐杖也会随之倒下。拐杖倒下时会自动弹出支腿，使拐杖成三角支撑状，确保老人能得到有效的支撑，从而避免摔伤或减轻摔伤程度。

3.2.5 腹部加压腹带 体位性低血压患者可以采用腹带加压法减少立卧位的血压差[45-46]。麻红梅等[47]研究显示，患者在改变体位前进行腹部加压并不能阻止患者体立位血压下降，但卧立位血压差值明显减小，避免了体位改变前后大幅度的血压下降。

3.3 用药的观察与护理 教会PD患者在服药过程中正确判断出现的症状波动，如开-关现象、剂末现象、晨僵、异动症等，避开出现症状波动时期活动，可以预防跌倒的发生。PD患者以老年人居多，多有不同程度的视力、听力、记忆力减退，并且对药物不良反应不够重视。医护人员应详细向PD患者及照护者讲解用药目的、时间、剂量、方法及不良反应等。嘱咐患者及照顾者严格监测用药效果，当增加跌倒风险的药物时重视其不良反应，必要时应询问医生是否需要调整或减少用药，并使用步行辅助工具行走。有文献显示，维生素D联合左旋多巴可以改善下肢肌力，增强神经肌肉的协调性同时防治骨质疏松，有效预防血管性PD患者跌倒和降低骨折风险[48]。有研究报道，普拉克索联合左旋多巴、金刚烷胺治疗PD可改善患者临床症状，减少跌倒风险，提高患者生活质量[49]。张俊等[50]认为，恩他卡朋在改善患者运动功能和运动并发症方面明显优于金刚烷胺，可以减少跌倒的风险。对于使用镇静药物的患者应告知其未完全清醒前不要下床活动，使用跌倒风险评估量表评估后，给予跌倒高风险患者床头贴“防止跌倒”警示牌，衣服上臂外侧贴“小心跌倒”警示贴。研究显示，减少精神药物的使用是降低跌倒风险优先选择的措施；即使使用精神药物，也应维持最小量，并告知患者药物的不良反应及预防措施[51]。

3.4 加强基础设施布局和安全防范管理 PD患者在日常生活中困难重重，跌倒事故随时可能发生，因此应根据居住情况适当改善家居环境。应保证家居光线充足，配备夜灯，确保电源开关易触及；清除障碍物，保持地面平整干燥，楼梯台阶设置扶栏，确保楼梯表面没有可能使人跌倒的金属条或橡胶垫；家具应放置稳固，固定有序，紧挨床的位置放置一把椅面高度适宜并带有扶手的椅子[26]；卫生间地面应有防滑垫，马桶和浴缸两侧加扶手并设有紧急呼叫救铃、厕纸放在随手可拿处；厨房锅具尽量放在里侧、把手内收。为了防止跌倒、减少患者够取物品时的弯腰程度，可将常用的物品放在患者肩部与膝盖之间的位置[26]，同时指导照护者正确看护方式与技巧。建议患者日常生活中衣着宽松，鞋子合脚、平跟、防滑。夏庆华等[52]对居家跌倒危险因素进行评估干预后发现，跌倒危险因素的发生率从干预前的30.1%降低到15.3%。

4 结论

PD患者跌倒常带来严重的影响，可引起其生理、心理损害和经济损失，是造成残疾和生活质量下降的主要原因。本文通过检索国内外文献综述了PD患者跌倒相关因素的研究进展，以提高对PD患者跌倒的重视与预见性思维，降低PD患者的跌倒发生率，从而提高PD患者的生活质量。