192例乳腺癌患者自杀风险影响因素的调查及分析

程琼瑶 吴友凤 甘依灵

(重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科 重庆 400016）

乳腺癌是我国女性常见恶性肿瘤之一，发病率逐年升高，年增长速度达3%以上，据国际癌症研究机构预计，至2030年，我国女性乳腺癌发病数可达23.4万例，且有年轻化趋势[1]。术后乳房缺失形象改变、化疗的不良反应、遭遇家庭变故、夫妻关系的影响、经济因素等原因，都给患者带来严重的心理压力[2]。可能导致患者强烈的自卑感、长久的抑郁、巨大的恐惧焦虑、多疑敏感、强化患者角色等负性情绪[3]，严重者甚至会产生自杀想法及行为。预防住院患者自杀是国家患者安全目标之一，是未来各级医院患者安全管理的趋势。目前，国内外对乳腺癌患者自杀风险相关因素调查的报道较少，本研究则探讨了乳腺癌患者自杀风险的影响因素。

一、对象与方法

（一）研究对象

对2018年7月至2020年4月于我科（重庆市乳腺癌中心）就诊的2460例乳腺癌住院患者进行筛查，符合纳入、排除标准的患者参与本研究。

纳入标准：患者病理诊断为乳腺癌；年龄≥18岁，具备自杀行为能力；PHQ-9量表抑郁评分在10分及以上；患者本身有精神疾病史或自杀史（自杀意念/自杀企图/自杀行为）；PHQ-9抑郁量表评分5-9分且伴有影响生活质量的慢性疾病或者半年内有生活负性事件发生；患者同意并签署知情同意书。

排除标准：不具备自杀行为能力患者。

（二）研究方法

本研究应用《患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）》评定乳腺癌住院患者抑郁程度。PHQ-9量表共评价9个条目，患者对两周以内的心理状况作出自评，每个条目分0-3分四种程度，总分27分，0-4分表示没有抑郁，5-9分轻度抑郁，10-14分中度抑郁，15-19分中重度抑郁，20-27分重度抑郁。通常以10分作为临界值，具有良好的灵敏度和特异性[4]。同时，评估患者有无自杀风险影响因素。收集有评估结果提示有自杀风险患者的一般资料，并对相关影响因素进行调查分析。

（三）统计学方法

采用spss22.0统计软件进行统计分析，计数资料用例数表示，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用Kruskal-Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

有1 9 2 例乳腺癌患者有自杀风险，自杀风险率为7.8%（192/2460）。

（一）一般资料结果

192例患者均为女性，病理诊断均为乳腺癌，年龄18-78岁。

文化程度：小学42例，初中33例，高中41例，本科及以上76例。

（二）影响因素分布情况

192例有自杀风险的患者中，1组有精神疾病史患者59例（30.7%）；2组有影响生活质量的慢性疾病8例（4.2%）；3组有自杀史患者13例（6.8%）；4组半年内有生活负性事件7例（3.6%）；5组含以上高危因素两项及以上的患者24例（12.5%）。对各组PHQ-9量表抑郁评分进行检验，由于评分不服从正态分布，采用Kruskal-Wallis H检验，5组进行组间比较，H=16.091，P=0.003，差异有统计学意义。再各组分别进行两两比较，2组与12345组分别比较，差异有统计学意义；1345组间两两比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 影响因素分布情况

（三）抑郁发生情况

192例患者中PHQ-9量表评分提示：无抑郁（0-4分）患者46例（23.96%），轻度抑郁（5-9分）患者30例（15.62%），中度抑郁（10-14分）患者83例（43.23%），中重度抑郁（15-19分）患者19例（9.90%），重度抑郁（20-27分）患者14例（7.29%），见表2。

表2 抑郁评分分布表

（四）年龄分布情况

按照中国年龄分段标准，192例患者中，青年段（40岁及以下）36例（18.75%）；中年段（41-65岁）130例（67.71%）；老年段（66岁及以上）26例（13.54%）。各年龄段PHQ-9量表抑郁评分进行组间比较：F=6.547，p=0.002，差异有统计学意义。再进行两两组间比较，≤40岁组与41-65岁组、≥66组差异有统计学意义，PHQ-9量表评分高于另外两组。41-65岁组与≥66组差异无统计学意义。见表3。

表3 年龄分布情况表

三、讨论

自杀是指个体在复杂心理活动作用下，蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的行为，包括自杀意念、自杀死亡、自杀未遂[5]。5%-6%的自杀人群为住院患者。住院患者自杀会给家庭和医院带来严重影响，可造成患者及医务人员的心理创伤，导致医疗保健成本的增加[6][7]。多项研究表明，抑郁症状的严重程度与自杀意念成正比，绝望感与患者自杀行为正相关[8]。而本研究采用的PHQ-9量表是抑郁自评量表的一种，相比于其他抑郁量表具有简短、易懂、容易计算、经济、特异性好等特点，在抑郁障碍的筛查诊断中，被认为具有非常良好的有效性、可靠性和可行性[9]。非常适合对住院患者进项大量且快速的筛查，同样适用于文化程度低的患者，且不需要专业人员进行，便于临床推广。

本研究结果提示，乳腺癌患者自杀风险率7.8%（192/2460）。国内外未见其他关于乳腺癌自杀风险率的相关报道，无法与其结果进行比较，但相关研究结果表明：乳腺癌患者自杀风险是普通人群的1.35-1.37倍[10]。均提示应重视乳腺癌患者自杀行为风险。

（一）影响因素

1.有影响生活质量的慢性疾病的影响

本研究结果提示，合并有影响生活质量的慢性疾病的乳腺癌患者比例较低，为4.2%（8/192），但抑郁评分平均秩次最高，为82.19。表明合并有影响生活质量的慢性疾病患者，心理问题多，抑郁程度高。而徐忠娇、Schulz R等人的研究结果也证实了慢性病患者抑郁情绪的高发生率（慢性疾病患者抑郁发生率为54%）[11]。根据调查分析，乳腺癌患者合并影响生活质量的慢性疾病产生抑郁情绪的可能原因有多种：病程长、难治愈；对疾病没有正确的认识，对疾病预后的担心；对费用的担心；害怕自己成为家人的负担等。临床中也证实乳腺癌患者在治疗过程中可引发内分泌代谢性疾病、心血管疾病、心理问题等多种乳腺癌伴随疾病，影响患者生活质量及预后，进入长期慢病管理[12]，从而导致患者焦虑抑郁的负面情绪增加，自杀自伤风险也相应增高。

2.精神疾病史的影响

本研究结果提示，有精神疾病史的乳腺癌患者比例最高，为30.7%（59/192），说明合并精神疾病史仍作为乳腺癌自杀风险的主要高危影响因素之一。此结果符合精神疾病史患者高自杀率的相关数据报道：有精神疾病史患者自杀率是一般人群的10-30倍，而在自杀死亡的人群中，约90%有精神障碍[13]。同时研究结果表明，此类患者抑郁评分平均值不高，其原因是很多患者入院时，精神疾病已基本得到控制，相关精神症状已基本缓解，情绪平稳，因而抑郁评分不高，本研究中就有32位有精神精病史的患者PHQ-9量表评分提示没有抑郁（0-4分），降低了本组患者抑郁评分平均值。但这类低评分患者仍不能排除自杀风险管理。有关研究证明：处于残留症状期的10年以上的精神疾病患者，也可因生活事件的激发自杀行为[14]。因此，对于合并精神疾病史的乳腺癌患者应常规纳入自杀风险管理，及时关注疾病进展，密切观察患者情绪变化，而对于其中的高抑郁评分患者则应该特别重视。

3.有自杀史或半年内有生活负性事件的影响

本研究结果提示，有自杀史和半年内生活负性事件的乳腺癌患者自杀风险患者比例分别为6.8%（13/192）、3.6%（7/192）。总人数和抑郁评分平均都低于其他两项高危因素。此前有研究证明，有自杀史患者再次自杀的危险性是正常人群的20-40倍[15]。而在本研究中，未体现有自杀史的乳腺癌患者再自杀的高风险性，也可能与本研究中样本量少有一定关系。而此前对生活负性事件与自杀的关系研究中，研究对象多为大学生或青少年，少有对住院患者的研究，因此无法对数据进行比较。因此，本研究暂认为有自杀史或半年内生活负性事件对乳腺癌患者自杀风险影响性低于有精神疾病史和影响生活质量的慢性疾病。

4.多种因素的影响

本研究结果提示有24例患者（12.5%）同时存在两项或多项高危因素。而统计发现这24例患者有22例患者合并精神疾病史。前面笔者已经讨论了关于有精神疾病史患者低抑郁评分的原因，因此，这24例患者总体抑郁平均值也不高。但统计发现，个体高评分患者大多包含在这24例患者中。本研究192例患者中重度抑郁（20-27分）患者共14例，其中24分以上患者有5例；而这24例患者中重度抑郁患者有3例，均在24分以上，占比60%。由此证明，有多项高危因素的患者产生重度抑郁的可能性大，自杀风险高，应予以特别重视。

（二）性别年龄分布

本研究结果提示，192例患者均为女性，中年段年龄（41-65岁）患者比例最高，为67.71%（130/192）。此结果符合我国女性乳腺癌发病流行病学，我国女性乳腺癌发病的两个高峰段（分别是45-55岁和60-65岁）[16]均包含在内。因此，中年女性乳腺癌患者仍然是自杀风险管理的主要人群。而青年患者（40岁及以下）比例不高，为18.75%（36/192），但抑郁评分分值明显高于其他年龄段，且差异具有统计学意义。由此证明，年轻患者虽然患病率不高，但抑郁程度重，心理问题多，自杀风险高。年轻乳腺癌患者术后由于身体完整性和功能性受损，或治疗与生育需求相矛盾，易产生内心羞耻的感受，出现焦虑、抑郁及消极悲观情绪的风险高[17]。

四、结束语

合并有精病疾病史或有影响生活质量的慢性疾病是乳腺癌患者自杀风险高危影响因素，且其中年轻乳腺癌患者自杀风险较高。自杀风险影响因素的调查分析结果有助于医务人员在临床工作中早期识别患者自杀风险，及时采取有效预防措施，降低住院患者自杀不良事件发生率。