胆囊术后钛夹移位并发胆总管结石报道一例

肖春阳，刘鹏飞，张 伟*

（东南大学医学院附属江阴市人民医院消化科，江苏 江阴 214400）

腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治疗良性胆囊疾病的标准术式，术后并发症有胆漏、腹腔出血、胆管残余结石、胆管损伤等，其发生率小于3%[1]。而LC术后钛夹移位至胆总管的案例更为罕见，1992年J. L.Raoul等人报道了第一例LC术后钛夹胆管移位[2]。现将我院2019年2月收治的一例LC术后钛夹胆总管移位并发结石的病例报道如下。

1 病例资料

患者男性，67岁，因“右上腹疼痛1天”于02-21入院。患者1天前出现右上腹持续性胀痛，伴寒战发热，T：40.3℃，伴皮肤及巩膜黄染，查CT：胆囊术后改变；胆总管扩张；十二指肠降段内侧高密度影。

入院查体：皮肤及巩膜黄染，右上腹部压痛，无反跳痛及肌卫，Murphy征阴性。肝区叩击痛阳性。查血常规：白细胞，19.99*10^9/L；CA199，＞1000.00U/mL； 肝功能：总蛋白，52.3g/L，谷丙转氨酶，174.2IU/L，总胆红素，97.5umol/L；入院后予亚胺培南抗感染，泮托拉唑抑酸，腺苷蛋氨酸退黄，保肝治疗。2.23肝脏平扫+增强+MRCP检查示：胆囊未见，肝内外胆管、胆总管扩张，胆总管直径约1.2cm，胆总管远端见结节状充盈缺损影，胆总管下段可疑金属样信号。追问病史，患者10年前因“胆囊结石”于外院行LC术。03-03行ERCP，术中见:胆总管及肝内胆管扩张，胆总管下端见一充盈缺损影，内部见金属影。以取石网篮取出黑色结石1枚，再次造影胆管内未见充盈缺损。术后复查肝功生化基本正常，腹痛好转，皮肤巩膜黄染消退，好转出院。

2 讨 论

Chong VH等人报道钛夹发生移位的时间从术后11天到20年不等，中位时间为26个月[3]。而钛夹移位可导致胆总管结石形成、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、十二指肠球部溃疡以及膈下脓肿等[4-5]。

目前钛夹移位的机制尚未明确，有研究认为钛夹不适当的应用，包括：放置位置不正确及钛夹数量过多，可能导致胆汁瘤形成，从而诱导炎症反应促进胆囊管残端坏死，钛夹脱落到胆总管内[3]。也有研究认为术中胆管的损伤造成胆漏，诱发局部粘连和炎症，增加组织脆性，促进钛夹与组织分离，通过机械切口移位到胆总管内。此外，一旦钛夹移位到胆道内，腹腔内的压力以及人体对异物的排斥反应也会加速钛夹的移位[6]。LC术后，钛夹发生移位，游走的钛夹构成胆总管结石的内核，导致急性胆管炎、胰腺炎、梗阻性黄疸等并发症。临床表现大多为：腹痛、发热、恶心和黄疸等，可以通过无创影像学检查，如X线、腹部B超、CT扫描、MRCP等帮助进一步诊断。腹部B超有操作简便、廉价等优点，可对怀疑胆道异物的病人进行排查，而MRCP对于胆管结构的显示更为清晰。

本例中，患者主要表现为发热、腹痛伴有皮肤巩膜黄染，C T 提示：胆总管扩张，胆总管内可见高密度影。随后，胆道MRCP提示：胆总管远端充盈缺损影。追问病史，患者既往有LC手术史，采用钛夹夹闭胆囊管残端，不除外钛夹移位可能，行内镜逆行性胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可见胆总管下端充盈缺损影，内部见金属影，以取石网篮取出黑色结石1枚，其内核为一金属钛夹。

Chong VH[3]等研究发现内镜下治疗包括乳头括约肌切开术、乳头括约肌扩张术以及取石术是治疗胆总管内钛夹移位的优先选择，其成功率达到84.5%，且具备创伤小、恢复快等优点。而结石的大小、位置以及结石嵌顿是造成取石失败的因素。对于ERCP取石失败的案例，外科手术以及经皮肝穿刺胆管造影术可作为补救措施。此外，有文献报道，在部分取石失败的案例中，钛夹及碎石可以通过Oddi括约肌自发性地排出[7]。

LC术中钛夹的使用必不可少，但也可以采取相应措施减少钛夹移位的机率。术中减少钛夹数量、精确的夹闭位置、使用可吸收的钛夹以及采用超声手术刀结扎都可以预防钛夹移位。但是由于成本昂贵，暂未常规应用到临床工作中。

总之，尽管LC术后钛夹移位发生率低，但对于既往有LC手术史的急性胆管炎患者，也需考虑该可能。其临床表现与非医源性的胆总管结石无明显差异，要求我们要仔细询问病史，可通过完善腹部CT或MRCP进一步鉴别，目前ERCP是治疗首选。