踝关节镜下自体肌腱移植重建踝关节腓侧韧带复合体治疗踝关节慢性不稳定的效果观察

宫 伟，马甲升，马晓军，万 钧，温 鹏

踝关节扭伤占所有运动损伤的10%～15%，其中85%为内翻性扭伤，可导致踝关节腓侧韧带复合体损伤[1]。由于未能及时诊断，不恰当的初期治疗有20%～45%的患者发展为踝关节慢性不稳定(CAI)[2-4]。本研究探讨踝关节镜下自体肌腱移植重建踝关节腓侧韧带复合体治疗踝关节慢性不稳定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组收录2017-2019年宁夏回族自治区人民医院诊治的慢性踝关节不稳定患者49例，其中男11例，女38例，年龄10～54岁，平均年龄(32±1.5)岁；左踝关节不稳定17例，右踝32例；病史2～7年，平均病史(4.5±1.5年)。

1.2 术前查体及评分:术前所有患者均接受详细查体，详细记录患侧踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻动度，明确踝关节前抽屉试验、内外翻应力试验，并进行AOFAS评分[5]记录。所有患者术前均行踝关节正侧位X线片、核磁及CT扫描检查，CT须行三维重建。

1.3 手术方法:本组患者均于椎管麻醉下完成手术，采用平卧位，患侧踝关节伸出手术台边缘。常规选用踝关节前外侧及前内侧入路进行踝关节镜探查，明确踝关节软骨损伤情况及踝关节腓侧韧带复合体撕裂范围及程度。取胫骨近端前内侧弧形入路长约3 cm，切取自体骨薄肌腱交由助手进行编制缝合，形成标准韧带移植体4 mm×220 mm。关节镜监视下交替以射频刀、刨削刀对距腓前韧带及跟腓韧带距骨、腓骨止点进行新鲜化处理，清除韧带足印区瘢痕组织。关节镜监视下建立距腓前韧带距骨足印区骨道及跟腓韧带跟骨足印区骨道，关节镜监视下于距腓前韧带腓骨足印区至跟腓韧带腓骨足印区之间植入2枚3.0 mm可吸收带线锚钉，尾线引出入路外待用。引入牵引线，牵引肌腱移植体穿过跟骨骨道、腓骨肌腱深层，经过腓骨足印区最后穿过距骨骨道。以腓骨足印区预置锚钉尾线穿过肌腱移植体中段打结完成表面固定，满意后于踝关节中立位收紧跟腓段移植体；关节镜监视下以4.5 mm可吸收界面挤压螺钉、挤压固定跟腓段移植体，再于踝关节中立位收紧距腓段移植体；关节镜监视下以4.5 mm可吸收界面挤压螺钉、挤压固定距腓段移植体，完成固定后关节镜下再次探查确认内、外踝间隙，确认肌腱移植体与距骨无撞击。术后患踝于中立位采用“U”型石膏托外固定2周，拆除伤口缝线后拆除外固定。术后麻醉消退后即刻开始踝关节屈伸肌群静力收缩炼习，2周拆除石膏外固定后记录初次踝关节屈伸角度，并开始踩墙主动屈伸炼习1周内达到完全动度，术后3周开始部分负重，术后4周开始扶墙提踵炼习。分别于术后1、3、6、12个月门诊复查，行正侧位X线、CT及核磁复查，检查记录患踝屈伸角度，内外翻度数，并进行AOFAS功能评分。

1.4 疗效评价标准:采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝及后足功能评分系统评价疗效，该系统通过疼痛(40分)、动度(10分)、功能(50分)评估踝关节功能[5]。

2 结果

2.1 随访结果：49例患者均得到随访，随访时间6～22个月，平均随访(13.6±1.5)个月。术前AOFAS功能评分为(54.33±3.83)分，术后6个月为(89.16±3.28)分，术前、术后比较差异有统计学意义(t=48.35，P<0.05)。

2.2 并发症发生情况：本组踝关节镜下自体肌腱移植踝关节腓侧韧带复合体重建治疗踝关节慢性不稳定手术均为同一手术组实施完成，平均手术时间(80±9)min。本组患者中均未发生伤口感染、锚钉拔出、韧带再次断裂、踝关节僵直等严重并发症。1例患者出现肌腱供区隐神经髌下支损伤症状，患侧膝前内下约10 cm×15 cm大小面积皮肤浅感觉减退，随访6个月后症状减轻。3例患者出现患侧腓浅神经部分损伤症状，患侧足背中外侧皮肤浅感觉减退，均于随访3个月左右上述症状消失。

3 讨论

3.1 治疗踝关节慢性不稳定的重要性:踝关节扭伤占所有运动损伤的10%～15%，其中85%为内翻性扭伤，可导致踝关节腓侧韧带复合体损伤[6]。踝关节腓侧韧带复合体包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带三条韧带，三条韧带在腓骨远端共用弧形足印区。由于三条韧带最大失效载荷阈值不同，跟腓韧带的最大失效载荷是距腓前韧带的2.5～3倍，所以内翻型踝关节扭伤中单纯距腓前韧带损伤65%，距腓前韧带并跟腓韧带损伤占20%[7]。由于未能及时诊断，不恰当的初期治疗大约有20%～45%可发展为踝关节慢性不稳定(CAI)。慢性踝关节不稳定是指踝关节扭伤病史>12月，最近6个月内至少发生2次扭伤[3]。CAI如果不能得到及时科学的治疗，踝关节长期处于不稳定状态，关节软骨将会发生不可逆的损害，由于不稳定状态导致内踝与距骨关节面反复撞击，则导致前踝及距骨体部增生进而发生前踝撞击症。针对CAI，及时科学的诊断，尽早通过韧带修复或重建恢复踝关节的稳定性，是预防创伤性关节炎的发生、帮助患者以良好的踝关节功能重返生活、重返运动的关键。

3.2 韧带修复与韧带解剖重建的选择:针对踝关节扭伤导致的腓侧韧带复合体损伤有很多种手术方式，原位修复、原位修复加强术、肌腱转移术、非解剖重建术、解剖重建术，根据手术技术路线原理可以分为韧带修复术式、韧带重建术式[8]。针对踝关节慢性不稳定损伤韧带的残端往往由于失去正常血供而质地不佳，同时韧带残端往往被瘢痕结缔组织覆盖，进行镜下清创时会导致韧带残端质地进一步破坏，所以镜下韧带修复很难实施[9]。另一方面，全关节镜下手术往往只能选择带线锚钉尾线缝合打结表面固定的修复方式，对于踝关节慢性不稳定损伤韧带残端质地不佳的患者，表面固定韧带残端很难获得理想的腱骨愈合结果[10]。本研究针对踝关节慢性不稳定患者选择全关节镜下微创手术，大大降低了手术创伤，降低了伤口皮缘坏死、伤口感染、不愈合等并发症风险。同时全部手术过程均在关节镜监视下完成，确保韧带足印区定位准确，预先制备骨道，一次性牵入肌腱移植体操作简单便利。肌腱韧带移植体跟骨端及距骨端采用骨道挤压固定，腱骨愈合更为肯定。腓骨端采用双锚钉表面固定增大了腱骨接触面积，增强固定初期稳定性的同时提高了腱骨愈合的可能。

3.3 移植材料的选择:目前用于踝关节腓侧韧带复合体重建可以选择的移植材料有自体肌腱材料、异体肌腱材料、人工韧带材料。异体肌腱有着远期松弛率较高、费用高昂等缺点，而人工韧带在踝关节较少应用。现已报道的应用于踝关节韧带重建的自体肌腱有自体腓骨短肌腱、自体1/3～1/2束腓骨长肌腱、自体股薄肌腱、自体半腱肌腱[11]。自体腓骨长、短肌腱由于解剖结构临近，获取方便，临床应用较为便利。但是在获取肌腱的过程中容易损害腓浅神经，同时切取腓骨长短肌腱可能对踝关节外侧不稳定及足外翻功能造成进一步的损害，所以选择了自体股薄肌腱。自体股薄肌腱、半腱肌腱获取同样安全便利，移植体质地良好，肌腱直径及长度充分，是解剖重建踝关节腓侧韧带复合体较为理想的选择。在针对踝关节韧带翻修手术、BMI指数>30、术后运动诉求较高的患者，最好应用半腱肌腱，因为半腱肌腱的直径更粗。

综上所述，踝关节镜下自体肌腱移植重建踝关节腓侧韧带复合体治疗踝关节慢性不稳定是一项精准、创伤小、中长期疗效优良、值得在临床推广的治疗方法。需要说明的是本研究只对比了踝关节术前术后功能评分的评价，缺乏对重建韧带长期结构变化的组织学、影像学研究，在未来的实践中将进一步探究。