CVVH联合血液灌流治疗重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者的护理

王双飞， 朱佳巍， 章维娜

余姚市妇幼保健院急诊科(浙江余姚 315400)

重症肺炎目前已经成为临床工作中较为高发的一种呼吸系统急性重型疾病，多种原因均可以导致患者出现重症肺炎，一旦罹患该种疾病，一般病情进展迅速，在短时间内会波及到全身多个器官与系统，随之容易出现感染性休克、全身炎症反应、急性呼吸窘迫综合征甚至多器官功能障碍综合征等，直接对患者的预后造成恶性影响[1-3]。特别是重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)，患者的呼吸功能大幅度降低，身体遭受极大创伤[4]。而针对该种患者的治疗也较为困难，在只是单纯使用简单的口服或者注射药物的情况下，往往无法取得良好的效果。该种患者的病死率依然居高不下[5-6]。随着医学科技的逐渐发展，各类针对该种患者的有创性抢救方案逐渐成熟，并且在实际工作中使用范围越来越广，得到了患者以及医务工作者的普遍认可。其中连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)和血液灌流均是实际工作中较为常见的救治方法。CVVH是采用中心静脉(股静脉、颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环，在循环过程中消除人体血液中的各类炎性因子[7-8]。血液灌流是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或内源性毒素、药物或代谢废物的一种血液净化技术[9]。两种方法在本质上均是对血液进行体外过滤净化的方法，以达到协助人体排出血液内的有害物质与因子，促进症状缓解和身体恢复的目的。两种方法在联合应用的情况下，对于重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者的抢救效果已经得到认可，但是如何在患者的救治期间配合以合理的护理措施，提升患者的救治效果，目前少见报道。为此，本研究选择在我医院接受CVVH联合血液灌流治疗的重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者94例的资料进行分析，对综合性护理干预在CVVH联合血液灌流治疗重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者的干预效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2018年10月在我医院接受CVVH联合血液灌流治疗的重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者94例的资料进行分析。纳入标准：患者确诊为重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征，诊断标准参考《内科学》[10]，入院后进行机械通气；患者至少拥有小学文化程度，可以正常沟通；依据医院给出的方案进行全程治疗且具有相应治疗以及干预的指征；关于本次研究的数据完整，可以分析。排除标准：哺乳期或妊娠期妇女；具有对研究中使用的药物有过敏现象；患有精神疾病，不具备完全行为能力；文化程度不足，无法正常交流。本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有患者与家属都签署知情同意书。按照随机数字表法分为对照组(n=47)和观察组(n=47)。两组一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料的比较

1.2 方法 全部患者入院后均依据医院的流程给予吸氧、吸痰、雾化吸入、抗感染、强心、利尿、镇静等一系列治疗方案，纠正患者的电解质紊乱，维持体内的酸碱平衡，部分患者给予一定剂量的糖皮质激素。全部患者均给予CVVH联合血液灌流治疗，具体如下：利用单针双腔管对患者的股静脉进行穿刺，建立体外循环通路。利用瑞典PRISMA床旁及和M100(AN69)过滤器在病床旁施行连续性血液滤过，将血流速度控制在120～150 mL/min之间，利用医院自行配置的置换液，将置换液速度控制在1.5～2.0 L/h之间，治疗持续时间在8～10 h。在同时间段内使用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330型树脂罐进行血液灌流2 h，利用低分子肝素钠进行抗凝，并对患者进行全程的心电监护、血压、氧饱和度等监护。

1.2.1 对照组 在以上治疗的基础上给予常规的护理干预，具体如下：患者入院后给予患者及家属全面的病房、医务工作人员、住院治疗注意事项的介绍，针对患者的病情，给予健康教育。遵照医嘱给予患者合理的气道护理和每天的药物使用等常规措施。如果患者的情况出现危急变化等，及时与主管医师进行联系，根据医嘱进行抢救等各类措施干预。在患者治疗期间，给予相应的心理辅导以及饮食干预指导等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予综合性护理干预，具体如下：患者入院后需主动与患者及家属进行沟通，对患者的病情做出快速准确的评估，依据患者的实际情况，对所使用的各类医疗器械以及药物的参数进行调整，保证救治方法的针对性与个体合理性。因该类患者绝大多数均采用机械通气的方法维持呼吸，因此护理人员需要保障人工气道的密闭性良好，并且每天巡查气管插管的情况，保证插管固定稳妥，保证气道的通畅。根据患者及家属的个体需要，每天对患者进行吸痰操作，注意合理湿化气道，每天至少将患者的病床床头抬高45°且持续时间不低于4 h。加强护理人员的手部消毒管理，在接触患者的前后，有创操作前后和接触患者的黏膜、呼吸道分泌物等之后要进行手部的消毒操作。指导患者家属在治疗期间做好患者的口腔护理，定期为患者清理牙菌斑的定植菌，建议使用复方氯己定含漱液进行口腔内消毒。在患者进行俯卧位通气时，需要做好患者翻身时的气道管理以及监护，注意将软垫放在患者的头部、胸部、膝部和双侧的髋部，防止在局部产生过大的压力，提升患者的舒适感觉。在对患者的重要生命体征和病情变化做好仔细记录的基础上，需密切关注患者每天的液体出入量情况。若患者存在烦躁或者人机对抗等情况，常规方法无法有效缓解的情况下，应适当给予镇静剂，保持患者的呼吸平稳，降低氧消耗。加强呼吸机使用所导致肺部的损伤出现，周期性地对患者进行风险评估与监测，并定期对胃液进行回抽采样，出现胃潴留的情况下暂时停止使用鼻饲。如果患者病情改善，撤掉呼吸机后，反复叮嘱患者必须卧床休息，鼓励患者主动向外咳痰，同时交代家属需在治疗期间保证充足和均衡的营养摄入。护理小组在干预期间设立患者情况沟通记录本，对所收集的信息，采取的方案进行总结和归纳，并每周对接受干预的患者的情况进行集中讨论，找出可能遗漏或者出现风险的环节，在集中讨论之后制定出改进措施并继续使用。

两组的干预时间均为入院后到出院时。

1.3 观察指标 (1)两组治疗前后的体温、心率和白细胞计数情况。利用JSY-SC-021H全自动细胞计数仪(深圳博大博聚科技有限公司)对白细胞计数进行测量。(2)两组治疗前后的血乳酸浓度和各类炎性细胞因子的情况，主要包括白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。抽取肘部静脉血5 mL，以3 500 r/min离心15 min后取上层血清放入-60℃低温冰箱内待用。利用分光光度法，利用UV1901分光光度仪(上海佑科医疗器械有限公司)对血乳酸浓度进行测定。利用电化学发光法，利用罗氏公司的Elecsys2012全自动电化学发光免疫分析仪和相应配套诊断试剂对以上炎性细胞因子进行测定。(3)两组的护理舒适程度，利用医院设计的护理舒适度调查表进行测评，该调查表共分为心理、生理、社会、环境共4个维度，每个维度的得分均在0～50分之间，分数越高代表患者的护理舒适程度越高。(4)两组在住院期间的呼吸机相关性肺炎、护理风险事件、护理投诉事件的发生率。(5)两组的护理满意度。利用医院设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，每个问题的得分在0～5分之间，总分在0～100分之间，分为非常满意(得分≥90)，满意(90>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不满意(得分<60)4个级别，患者出院前由主管医生通过询问的方式进行调查问卷填写。

2 结果

2.1 两组治疗前后的体温、心率和白细胞计数变化情况 经过治疗后，两组的体温、心率和白细胞计数均降低(P<0.05)，两组降低幅度一致(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后的体温、心率和白细胞计数变化情况

注：*与同组治疗前比较P<0.05

2.2 两组治疗前后的血乳酸浓度和各类炎性细胞因子变化情况 经过治疗后，两组的血乳酸浓度、IL-6、IL-8、TNF-α均降低(P<0.05)，两组降低幅度一致(P>0.05)，见表3。

2.3 两组的护理舒适程度比较 观察组的护理舒适度量表各维度得分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组治疗前后的血乳酸浓度和各类炎性细胞因子变化情况

注：*与同组治疗前比较P<0.05

表4 两组的护理舒适程度比较 分

2.4 两组在住院期间的呼吸机相关性肺炎、护理风险事件、护理投诉事件的发生率对比 观察组的呼吸机相关性肺炎、护理风险事件、护理投诉事件的发生率均低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组在住院期间的呼吸机相关性肺炎、护理风险事件、护理投诉事件的发生率对比 例(%)

2.5 两组的护理满意度比较 对照组的护理满意率为51.06%，低于观察组的护理满意率74.47%，差异有统计学意义(2=5.508，P<0.05)，见表6。

3 讨论

重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征是临床工作中比较危险的重症疾病，患者可以出现逐渐加重的呼吸困难症状，而一般进入该阶段的患者常规的治疗或者吸氧等，都难以起到良好的效果，无法有效纠正其缺氧状态，预后一般较差[11-13]。随着医学科技的逐渐进步，各类有创性治疗方法被逐渐应用到该种疾病的治疗过程中来，比较典型的如机械通气和本研究中所使用的CVVH与血液灌流。CVVH是从连续性肾脏替代治疗的基础上发展出来的改良方法。该种方法兼有连续性肾脏替代治疗和渐进性血液透析的优点，符合人体的生理性，又可以减少患者的体力消耗，方便患者随时休息，降低了治疗的成本。该种方法的使用为重症患者的救治提供了一个重要的环境平衡，目前已经成为多种重症患者或者多器官功能损伤衰竭患者的主要治疗方法之一[14-15]。该种方法可以清除患者体内的炎性介质，并具有免疫调节的功效，通过滤过以及吸附的机制，可以清除血浆中多种可溶性炎性介质，而其使用的高通透性滤过膜可以提升抗炎症反应因子的比例，对于本研究中的重症肺炎合并急性呼吸窘迫患者的治疗起到积极的效果。而且该种方法还能够维持血流动力学的稳定，在操作过程中是连续地、缓慢地对血浆进行过滤，血浆的再充盈可以补偿容量的降低，不会对血流动力学构成影响。该种方法还可以清除肺间质的水肿，改善局部微循环以及细胞的摄氧能力，维持内环境的稳定[16]。血液灌流也可以对血液中的多余的有害物质进行筛除，纠正电解质与酸碱平衡的紊乱，维持内环境稳定，改善微循环和重要脏器功能，减轻肺水肿等[17-18]。两种方法均是以血液净化的策略降低患者体内炎性介质的峰值浓度，而不是仅仅单独地针对某一种或者某一类的介质。通过对患者整体炎性反应程度的下调，避免炎性介质过度激活，保护组织器官的功能。

表6 两组的护理满意度比较 例(%)

针对接受以上治疗的患者的护理工作是本研究的核心所在。该种患者的病情比较危重，在治疗策略方面所采用的方法一般对于患者身体具有一定的破坏性，而患者也往往因为病情严重出现各类并发症等。因此合理而有效的护理干预，对于该种疾病患者的治疗以及康复也是关键的环节之一。本研究中观察组患者所使用的综合性护理干预措施，从某种意义上讲，是对于常规一般的护理措施进行了更加细化的要求，也可以理解为一种强化管理的方案。重症肺炎合并急性呼吸窘迫的患者在治疗过程中几乎无法避免地要使用呼吸机，而由此产生的呼吸机相关肺炎一直就是医护人员头痛的问题。若干研究结果发现，多种因素均可以导致患者罹患呼吸机相关肺炎，如消毒工作的不规范，患者自身免疫力较差，机械通气时间较长，患者口腔内分泌物反流等[19-21]。而对于其中可改变的因素进行干预，成为观察组干预方案的焦点之一所在。综合性的护理干预措施强调以患者的客观需求为中心，强化基础护理操作，落实护理工作责任制，深化护理专业的内涵，使护理服务的水平整体向上提升。该种方法对于细节的重视与强调使之比常规的护理更加全面。从对方案的描述可见，方案对于患者的病床抬起角度等具体措施的要求很细致，也使护理人员在操作时有规则可以依据。而且该方案也强调了对于患者的风险进行管理，根据患者可能出现风险的点进行具有针对性的干预。风险管理最早起源在西方的工业化国家，由于医疗行业的风险明显高于其他行业，治疗难度高，科技含量高，所以医疗机构所面临的风险的特殊性以及复杂性远高于其他的行业。在护理工作中将风险管理的概念纳入，有助于强化护理工作的管理，强化工作人员的业务素质与心理素质，调动护理人员的工作积极性。同时也可以降低护理人员在面对患者病情变化时的恐慌，在整体上提升护理工作的质量。

本研究结果显示，相比于患者入院时，在出院的时间点上，体温、心率、白细胞计数、血乳酸浓度、各类炎性细胞因子的数据均出现了较为明显的改善，而且两组患者在改善的幅度方面基本一致(P>0.05)，此结果提示利用CVVH联合血液灌流的方法治疗重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征的患者，可以取得较为明显的治疗效果。但是两组的效果较为一致，说明不同的护理策略尚无法对疾病的核心治疗指标变化产生较大的影响。但是在两组的护理舒适程度、护理满意度、住院期间的呼吸机相关性肺炎、护理风险事件、护理投诉事件的发生率的对比方面，观察组患者全面优于对照组患者(P<0.05)。这主要是因为观察组所使用的护理策略更加全面，更加具有针对性，尤其对于诸多细节的处理上，其成效要显著优于对照组。患者及患者的家属也因为该种护理策略得到了与医护人员更多的交流机会，这种交流不仅限于关于疾病治疗方面的，同时也可以在心理、或者个体经验等方面进行深入交流。这种方式无疑拉近了医患之间的距离感，使双方互相信任互相理解的程度加大。其最终结果就是护理人员对患者的照顾程度更好，患者的满意程度也更好，形成一个双赢的结局。

但是本研究由于条件所限，再加上该种疾病的患者人群较小，因此纳入研究的患者数量不够多，观察时间也需进一步延长，希望今后可以进行更大样本量、更长观察时间的对照研究，对本研究中的干预方案进行深入探讨。

综上所述，对接受CVVH联合血液灌流治疗的重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者给予综合性护理，可以提升患者的护理舒适程度和满意程度，降低护理相关不良事件的发生率。