“一病一品”项目对保留生育功能的宫颈癌患者术后妊娠、心理状况及生活质量的影响

郑惠芳， 杨海敏， 余幼芬， 王叶飞， 俞怡， 蒋红娜

舟山市妇幼保健院妇乳科(浙江舟山 316000)

宫颈癌(cervical cancer)是女性高发的恶性肿瘤之一[1]，近年来，宫颈癌发病率持续走高，发病年龄逐渐缩小，未婚未育女性增多，严重影响了女性的身心健康。因此，宫颈癌患者保留生育功能的需求人群也越来越多，愿望越来越迫切，同时随着恶性肿瘤诊断技术的提高，越来越多的宫颈癌患者在早期被发现，这也给施行保留生育功能手术治疗提供了强有力的基础。但术后患者心理难以转变，往往存在较严重的消极情绪，导致患者自我管理能力下降，生活质量降低，对于患者身体的康复、尝试妊娠成功率均产生较大的影响。研究显示[2-3]，有效的护理能显著改善宫颈癌患者术后自我管理能力，恢复期胃肠功能，改善患者不良情绪，提高患者生活质量。“一病一品”项目的根本立足点是为了提升服务品质，其精髓在于针对某个病种，坚持“以患者为中心”的理念，将整个护理过程贯穿于患者入院、住院、出院以及居家随访的过程中，即保证为患者提供优质护理服务，同时又保证院内护理的延续性，更有效促进患者健康[4]。本研究运用“一病一品”项目方法对保留生育功能的宫颈癌患者进行干预，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年1月在我院住院治疗的保留生育功能的宫颈癌患者84例为调查对象，按照随机数字表法分成两组，每组各42例。对照组，年龄23～46岁，平均(39.65±6.03)岁，病理类型：鳞癌25例，腺癌17例；肿瘤最大径：≤2 cm 18例，2～3 cm 24例；病理分期：Ⅰa期10例、Ⅰb期18例，Ⅱa期14例。观察组，年龄23～45岁，平均(40.27±5.64)岁，病理类型：鳞癌26例，腺癌16例；肿瘤最大径：≤2 cm 19例，2～3 cm 23例；病理分期：Ⅰa期10例、Ⅰb期19例，Ⅱa期13例。两组患者在年龄、病理类型、肿瘤大小等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并通过我院伦理委员会批准。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合宫颈癌的诊断标准，初次确诊者；(3)行保留生育功能手术治疗者，术后行化疗治疗；(4)病情稳定，患者意识清楚；(5)有保留生育功能愿望；(6)自愿参与本研究，签属知情同意书。排除标准：(1)宫颈癌复发者或已发生远处转移者；(2)患者同时诊断有痴呆、语言表达不清、智力障碍或沟通障碍者；(3)合并严重慢性疾病如糖尿病、心功能衰竭、呼吸衰竭等；(4)对生育无要求者；(5)配合性差，不听从医护人员的治疗及护理安排。

1.2 方法 两组患者均行采取保留生育功能的手术治疗，术后遵医嘱行化疗治疗，化疗疗程为4～8个疗程。其中对照组化疗期间给予常规健康教育及指导，包括：饮食指导、外周中心静脉导管(PICC)护理、宫颈癌疾病相关知识指导、预防化疗不良反应等，并在化疗疗程结束后，在患者身体康复状况较好的情况下，可尝试妊娠时，通过电话对患者进行妊娠相关知识指导。观察组在对照组基础上，患者接受“一病一品”项目管理方法，具体所采取的措施如下：(1)“一病一品”项目护理方案的制定：以循证护理为基础，找寻宫颈癌患者护理相关证据：通过中国知网(CNKI)、万方知识服务平台、Cochrane 图书馆、MEDLINE、中国生物医学文献数据库等资源进行文献检索，评鉴文献质量，整合资源证据，并由研究者指定2名护理人员对临床护理专家进行调研，讨论总结本科室护理人员宫颈癌护理的相关经验及以往保留生育功能宫颈癌患者反馈等方法制定适合保留生育功能的宫颈癌患者的“一病一品”项目护理方案，护理方案的制订符合PICO要求。(2)护理小分队建立。以“优质护理服务链”为主线，以循证护理步骤为指引，将本科人员组织成宫颈癌护理小分队，根据资质及健康宣教能力，选取本科室主治医师2名，具有相关工作经验8年以上；护士8名，其中2名主管护士，均具有相关工作经验10年以上，护士6名，具有相关护理工作经验3年以上。对42例保留生育功能的宫颈癌患者进行分组，分为两组，每名主管护士负责1组，6个分组，每名护士负责1个分组，每个分组7例患者。(3)培训。根据“一病一品”项目的需要邀请临床药师、具有师资认证资格的护士对小组护士进行培训，包括宫颈癌的病因、发病机制、临床表现、化疗药物选择、生育功能保留注意事项和护理措施。(4)“一病一品”项目护理流程。①住院期间。a: 热心接：癌症使人闻之色变，在患者入院时均伴有较强的恐惧、焦虑、紧张等情绪，治疗配合度低。因此，在患者入我科时主管护士、分组护士及主治医师均应热心接待患者及家属，带环境熟悉医院及科室环境，并稳定患者、家属心情，减轻心理压力，争取获得患者及家属的绝对配合，并根据医嘱执行专科治疗及护理操作。b:时时观：患者住院治疗期间，对患者的生命体征、实验室检查结果、不良反应等进行时时观察。若患者出院白细胞、血小板等降低较严重时，应及时报告医生采取相应的治疗措施，以保证化疗的顺利进行。对于有严重头发脱落症状的患者主动向其介绍脱落的原因以及化疗后在恢复期头发会自动长出。c：耐心讲：制定《保留生育功能宫颈癌健康指导手册》，手册内容包括：宫颈癌疾病知识、饮食、药物应用、病情监测、不良反应预防、生育知识等。分组护士对所负责的患者每天进行15～30 min“一对一”手册内容沟通，沟通分3次进行，5～10 min/次。d:诚心帮：分组护士在为所负责的患者提供护理操作的同时，要为患者提供生活照顾、心理支持、运动计划等干预手段，以促进患者持续康复，改善预后。e:温馨送：患者化疗疗程结束后，出院时，分组护士发放出院指导手册，并逐条讲解，亲自送患者出院，并对患者出院后的居家护理情况进行指导。②恢复期。在患者化疗疗程结束后居家过程中，采用电话、微信、家访等多途径的方式延续在院的护理服务，服务内容主要为：防止疾病复发、促进患者生活质量提高，提高患者术后妊娠率。对于有生育需求的患者给予妊娠指导，告知患者化疗结束后，病情已得到有效的控制，可像正常人一样进行妊娠，对于担心遗传或妊娠后复发的患者给予有效的心理疏导，改善不良情绪，减轻患者心理压力，健康妊娠。③门诊随访。患者在出院后2 周、3 个月、6 个月、9 个月、12 个月时进行门诊随访，如有不适随时就诊，随访内容包括个体化诊疗和健康教育。(5)“一病一品”项目模式提升护理的质量督导。各分组建立“全员参与质量管理架构”，由护士长担任质控护士，负责每月按照督导检查表格督导“一病一品”项目的落实情况，护理部每月抽查实际落实情况。按月召开“一病一品”项目小组护理质量分析会，总结经验教训，进行持续有效的循序质量改进。

1.3 效果评价

1.3.1 妊娠情况统计 患者化疗疗程结束后随访1年，对患者的妊娠情况进行统计。

1.3.2 心理状态 采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)[5]进行测评。其中，SDS共20个项目，四级评分，标准分总分53～62为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，72分以上为重度抑郁；SAS共20个项目，四级评分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。SAS量表的Cronbach′s α 系数为0.892。SDS量表的Cronbach′s α 系数为0.875。

1.3.3 生活质量 采用欧洲癌症治疗组织编制的生活质量问卷[6](QLQ-C30)评价宫颈癌患者的生存质量。按QLQ-C30量表分为功能性项目及症状性项目两项内容，其中功能性项目包括总体健康状况、躯体功能、情感功能、社会功能、认知功能和角色功能等6个功能区，得分越高表示生活质量越好。

1.3.4 不良反应观察 按照世界卫生组织对抗肿瘤药物不良反应的分级标准评价不良反应。

2 结果

2.1 两组患者随访1年妊娠情况比较 对照组其中30例患者尝试妊娠，10例成功孕育子女；观察组41例患者尝试妊娠，25例成功孕育子女；两组成功孕育子女差异有统计学意义(2=5.296,P=0.021)。

2.2 两组患者SAS、SDS量表评分比较 干预前，两组患者SAS、SDS量表评分均较高，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组SAS、SDS量表评分较对照组降低幅度更大，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者SAS、SDS量表评分比较 分

2.3 两组患者QLQ-C30量表评分比较 干预前，两组患者总体健康状况、功能量表、症状量表及6个单项测量项目的得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者总体健康状况、功能量表各项评分均高于对照组(P<0.05)，见表2；症状量表各中除恶心、呕吐外，观察组患者各项目评分均低于对照组(P<0.05)，见表3；6个单项测量项目除便秘、腹泻、经济困难外，观察组各指标评分均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者功能量表及总体健康状况调查比较 分

表3 两组患者症状量表调查比较 分

表4 两组患者6个单侧项目调查比较 分

2.4 不良反应比较 对照组发生不良反应14例，观察组7例，主要不良反应为：白细胞减少、恶心呕吐、皮肤色素沉着及手足综合征等，部分患者发生2种或2以上的不良反应，经统计学分析，对照组不良反应的发生率高于观察组，但差异无统计学意义(2=3.111,P=0.078)。化疗结束或对症处理后好转或消失。

3 讨论

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤疾病，对于女性的身心健康产生严重影响。据世界卫生组织国际部研究中心最新统计数据显示，我国每年新增宫颈癌患者约为12.9万[7]，已成为导致我国女性死亡的主要原因之一，且近年来在发病率不断增长的同时，发病年龄也逐渐年轻化[8]。笔者对本科室2010—2012年宫颈癌患者调查数据显示，未婚女性、育龄期女性患宫颈癌的比例不断上升，而这两类女性宫颈癌患者对于生育有强烈的需求，保留生育功能成为其治疗宫颈癌的首要前提条件。而越来越多的研究也证实，保留生育功能的宫颈癌手术患者，术后辅以化疗治疗，患者的生存率明显提高。同时对于晚期宫颈癌患者行保留生育功能手术仍得到了肯定的效果[9-10]。姚远洋等[11]研究显示，55例行保留生育功能手术宫颈癌患者，其中尝试怀孕26例，成功生育子女9例。本研究结果显示，对照组其中30例患者尝试妊娠，10例成功孕育子女；观察组41例患者尝试妊娠，25例成功孕育子女；两组成功孕育子女差异有统计学意义(2=5.296,P=0.021)。这主要是由于采用了“一病一品”项目管理模式，优化了常规护理，突出护理重点、难点，使护士的整体护理水平有所提高，而在患者层面，通过有效的健康教育，能提高患者的疾病管理能力、自信心、积极性[12]，使患者对于妊娠知识了解更多，对于妊娠的信心更大，且在化疗期、恢复期、妊娠期均得到责任护士的有效指导，持续有效地改善了患者的预后，从而有效促进了患者妊娠的成功。

宫颈癌患者心理压力均较大，常表现为焦虑、抑郁、易怒等情绪上的变化，这对患者的治疗及康复产生不良影响，尤其是有生育需求的宫颈癌患者，心理压力对于妊娠产生不良影响，是导致患者不孕的主要因素。本研究显示，干预前两组患者SAS、SDS量表评分已经接近轻度抑郁、焦虑的临界值，而干预后SAS、SDS量表评分均较干预前下降，差异有统计学意义，表明“一病一品”项目管理模式对于预防及改善宫颈癌患者的焦虑、抑郁有一定促进作用。这主要是由于通过“一病一品”项目管理模式在实施过程中，护士关注患者的整体护理，以“热心接，时时观、耐心讲、诚心帮、温馨送”为护理方针，切实、有针对性地解决了患者所存在的问题，在改善患者临床症状的同时，积极促进了患者心理的康复[13]。同时“一病一品”模式采取责任护士制，增强了护士的责任心[14]，并有利于建立与患者相互信任的关系，使患者心理上能够找到寄托，从而减轻了患者的心理压力，更好促进患者身心康复。

陶朝晖[15]研究显示，宫颈癌患者受疾病病情、并发症、化疗不良反应等因素影响，生活质量较普通人群明显降低。而鉴于癌症疾病本身的特殊性，在化疗治疗后需定期进行检查及预防复发，因此，关注宫颈癌患者术后的生活质量，有效提高患者的生活质量，才能有利于保证患者治疗效果，预防复发。而对于有生育需求的宫颈癌患者，改善其术后的生活质量，对于增强患者妊娠的信心具有重要意义。本研究结果显示，“一病一品”项目模式以循证理论为基础，按照国内外指南和专家共识，参照临床护理经验，调研以往患者需求，进行证据整理，根据护理人员情况制定护理方案及工作流程，对患者进行全面、系统的健康指导[16-17]，结果显示，患者的总体健康状况、功能量表各项评分均高于对照组(P<0.05)；症状量表各中除恶心、呕吐外，各项目评分均低于对照组(P<0.05)；6个单项测量项目除便秘、腹泻、经济困难外，观察组各指标评分均低于对照组(P<0.05)。这可能是由于恶心、呕吐、便秘、腹泻是化疗药物最常见的不良反应，“一病一品”项目模式虽然能改善减轻患者的心理压力，促进临床患者康复，提高患者生活质量，但对于化疗药物本身所有诱发的不良反应却收效甚微。除此之外，经济困难是患者客观存在的问题，本研究经济困难项目干预前后两组差异无统计学意义。同时研究结果显示，对照组发生不良反应14例，观察组8例，对照组不良反应的发生率高于观察组，但差异无统计学意义(2=3.111,P=0.078)。这可能是由于不良反应主要是由于化疗药物的应用，护理干预在对化疗药物本身所产生的不良反应收效甚微。

综上所述，“一病一品”项目重点关注宫颈癌患者的真实需求，为解决患者的实际问题进行科学循证，进而制定最佳的疾病护理康复方案，本研究“一病一品”项目的实施明显减轻了保留生育功能的宫颈癌患者的心理压力，提高了妊娠率，改善了患者术后生活质量，值得临床推广和应用。但本研究所纳入样本量较少，术后妊娠情况随访时间为1年，未来考虑增加样本量，延长随访时间，以进一步探讨“一病一品”项目对保留生育功能的宫颈癌远期疗效的影响。