新形势下二甲公立医院管理及策略的探讨

朱向荣

（南宁市红十字会医院，广西 南宁 530012）

在深化医改和医院供给侧改革不断深入形势下，医疗资源争夺严重,市场空间的抢夺等,民营医院、公立医院等都不可避免的陷入了争斗中，[1]二甲公立医院的发展将受到巨烈冲击，现就某医院现状及存在的问题进行探讨,提出进一步完善现代管理策略，为二甲公立医院生存和发展提供参与。

1 医院基本情况

南宁市红十字会医院为事业差额拔款单位，创建于1933年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健和康复于一体的综合性二级甲等公立医院。医院编制病床数436张，开放床位数503张。医院设有临床、医技科室28个。在编职工350人，非编职工287人。其中卫技人员571人，占89.6%。高级职称65人，中级职称190人。1999年10月荣获广西“十佳”医院，2013年获定点医疗机构分级管理考评优秀单位。

2 医院综合状况及存在问题

（1）职工近三年医疗保障情况

医院缴纳医疗、大病、工伤、生育保险及公务员补助8517427元，个人1405330元，共9922757元，如包括养老金及职业年金，三年内需要缴纳2000-3000万元。2016年工会推行《广西职工基本医疗保障互助办法》，采取单位补助一部分职工自筹一部分原则职工自愿购买互助保险。

（2）财政对公立医院特别是规模中小医院扶持，对基础设施建设和医疗设备购置的投入不足10%，造成各医院医疗资源存量不平衡。医院建新病房楼耗资9,008.15万元，政府投入3,967.90万元，余向银行贷款。《2016年南宁市卫生行业固定资产投资工作目标任务分解方案 》,上级给固定资产投资2000万元目标，2016年财政支持377.9万元，余需医院自筹，累计只完成566.47万元。

（3）运营资金紧张。目前资产总额为1.74亿元，资产负债率达76.3%，其中：流动负债占资产总额60%，主要是银行流动资金贷款，应付药品、卫生耗材款、应付社会保障费，三项支出1.04亿元，均为医院自有资金支付。医院每年需归还到期固定资产贷款本金700万元，流贷到期后只能办理续贷，支付流贷利息177.70万元，共计877.70万元，多次申请财政补助流贷利息未得支持。实行养老保险制度改革后，每月上缴五险两金为133.42万元，占业务收入的11.60%，同时需筹集资金上缴2014年10月以来医院负担的养老保险金和职业年金1,494.77万元缺口。医院财政困难，不得不放弃2014年、2016调资应补发工资共计479.2万元。

（4）人力成本加重，生存环境严峻。2014年10月事业单位工资改革，实行养老保险并轨后，人力成本大幅增加，上缴五险两金占工资总额49.10%。增加工资和上缴五险两金均由医院自行承担，目前医院人员经费支出占业务收入比重达41%，加上药品、耗材成本，这三项支出占业务收入比重达86%，如此高的成本比重直接影响了医院正常运营，不得不向银行借款补充流动资金维持。

（5）人才队伍不稳定，人才流失严重。自2014年以来,调动11人，辞职80人。离职人员占总人数14%。其中，医生35人，护理人员47人。副高及以上职称占10人，中级职称占8人，师级职称及以下占75人。来院5年以上离职40人，占离职率43%。

（6）新的医患矛盾有可能产生

自2017年5月广西南宁实施城市公立医院综合改革后，破除以药补医机制，医院由此减少的合理收入，按照调整医疗服务价格补偿80%、财政专项补偿15%、医院加强内部精细化管理补偿5%原则进行补偿。患者认为没有药品加成，看病费用应该减少，但在专项补偿未到位之前，有可能通过加大检查费、治疗费来增加医院收不抵支的情况，如果处理不当，医患矛盾进一步加剧。

3 医院采取的应对措施

3.1 狠抓医疗管理，和谐促发展

一是解决群众“看病难、看病贵”问题，保障患者权益，减少医患纠纷。门诊下架部分高价药品，科室按用药量进行配额供给；每月给予科室核定人均费用，对超费用进行处罚，与绩效工资考核指标挂钩。二是开展“药品精细化供给行动”，涵盖19个临床科室，涉及123个药品品次。提倡“小处方”用药，每月大处方比例排名，对违规开药、屡次不改者予以经济处罚、通报批评、约谈、取消处方权、调离岗位等惩处措施。院内药品品种限制使用比例平均降幅25%～30%，最高的品种降幅达50%。三是强化制度，规范医疗行为。加强质量管理和控制，出台和完善相关的管理制度处方点评制度、电子病历使用管理与处罚规定、医院奖惩办法、医疗质量管理实施办法、医保内部违规处理制度、总额控制管理制度、规范住院临床路径病种，实行“标准化医嘱”和诊疗方案等，通过建章立制及完善医疗制度，使医疗活动更规范、更标准、更量化。

3.2 增加保障，提高职工获得感

一是执行住院起付额报销制度。医院参照公务员报销待遇，从单位资金中给予报销，减轻职工负担。二是开展职工子女医疗保险统筹。在编子女实施医疗保险统筹，门诊、住院按医院规定给予报销。三是组织职工参加《广西职工医疗互助保障试行办法》，作为基本医疗保险有益补充，减轻职工医疗负担。四是完善内部绩效分配制度。多次调整内部绩效分配制度，进一步向风险高、工作量大、控制科室成本好、结余率高等方面倾斜，并对儿科、保健科等公益科室给予一定扶持。

3.3 人文关怀，增强职工幸福感

把加强医院职工队伍思想建设作为重点。就目前职工收入普遍不高情况下，营造让职工“安心工作、快乐生活”环境，用感情留人。一是依托职工之家，组织各类接地气文体娱乐活动，建立志愿服务队及各种兴趣爱好小组提供交流平台，营造特色科室文化，打造“爱院如家”精神家园，让职工心有所栖，心有所依。二是积极开展“邻里守望”帮扶、“送温暖”、“金秋助学”、“寻爱之旅”等“暖心”行动，传递人文关怀，为职工提供家般幸福感。三是多举并措，增强安全感。针对近年医闹及伤医事件频发等社会关注问题，通过安装应急报警系统、加装视频监控、增强安保力量、培训安防技能、制定安防应急预案、购买医疗保险等措施，全面提升医院安全防范能力，减轻职工安全危机意识,确保人身安全。

4 改革策略

4.1 着力建立科学有效的现代化医院管理制度，解决群众看病关键

根据职工调查，80%职工认为造成医患关系紧张最主要原因是医疗体制。公立医院是基本医疗服务的提供主体，深化医改，建立现代化医院管理制度，需要解决营运资金及提高医院服务能力两个方面。需要政府落实对公立医院投入政策，特别是中小医院投入和扶持力度，逐步偿还和化解长期债务，使公立医院轻装上阵。需要从加强学科建设、组成团队式医疗联合体、加快医院技术进步、开展互联网+金融智慧医院、全面提升人才的综合素质水平[2]等提高医院管理的科学化、精细化、信息化水平，不断提升医疗服务和运行效率。

4.2 着力建立符合医疗行业特点的薪酬制度体系，解决医务人员安心履职问题

根据职工调查，90%职工迫切要求增加工资收入，七成以上职工对现行薪酬制度不满意，85%职工认为造成人才流失最主要原因是薪酬待遇。政府顶层设计要保护医务人员积极性,保证工资福利政策落地。只给政策而经费由医院负责，这对于中小公立医院特别是负债率高、收不抵支的医院无疑是雪上加霜，立公医院属公益服务类行业，建议参照教育行业做法，让医务人员安心工作。根据行业风险高、责任大、医生培养成本高、护士荒等特点，按身份管理转变为岗位管理，设置不同岗位工资，不同岗位根据人才培训成本、风险承担程度、稀缺程度、劳动强度等要素研究出不同岗位差距，而不是按职称、资历决定薪酬的多少。绩效工资水平根据不同岗位、贡献和作用以及全职或兼职来确定，除了岗位工资加绩效工资体系外，还可以有年薪、协议工资、合伙人制等多种分配方式。加强绩效管理的沟通，注重建立全面综合的绩效考评体系。[3]通过薪酬改革以及把人才同加强个人职业规划与医院发展前景、学科发展规划结合起来，提高医务人员获得感，从根本上稳定医疗队伍，为健康中国服务。

4.3 着力建立全方位服务的医疗联合体，拓宽医疗服务渠道实现“促发展”

通过增强服务内涵的衔接、加强医疗卫生工作重心下移、优质资源下沉、坚持合理引导患者双向转诊、坚持驻点帮扶等，为基层乡镇群众提供分级、连续、高效的医疗服务。“大手牵小手”模式与基层卫生院建立全方位服务的医疗联合体合作平台，紧密区域性医疗联合体的协调关系，从而拓展健康服务的深度和广度，做好健康扶贫工作的同时增加医院患者就诊率，促进医院发展，达到双赢和良性循环。

4.4 着力建立切实可行的大数据监管体系，更有利于医院可持续发展

要全面掌握我国公立医院医疗改革情况，详细了解各医院制度执行情况，就需要对完整的监管体系进行构建，[4]从中发现问题，积极改进，不断推进。在信息化建设高速发展的今天，大数据的运用既省时又省力，政府应当建立医疗行业大数据监管体系，在宏观上予以监管；主管行政部门应当建立省、市级医疗单位大数据监管体系，有效监控医院各项指标完成情况；医院应当建立医疗质量安全监管体系，通过管理目标监控督导, 保证各个层面落实有效。