实验室检测指标在重症急性胰腺炎预后评估中的研究进展

王春香，葛宽雪，刘克伟，王 甦

（1.扬州大学医学院附属江都人民医院消化内科，江苏 扬州 225200；2.扬州大学医学院附属苏北人民医院消化内科，江苏 扬州 225001）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的临床急腹症之一，目前，AP分为轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP)，中重度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。大多数患者病情较轻，恢复良好，但约20%的患者发生SAP, SAP死亡率高（15～35%）[2],主要原因为胰腺坏死、全身炎症、并发感染引起的持续性多器官功能障碍。早期诊断，早期治疗和评估AP的严重程度是必要的，已经证明可以降低死亡率[3]。然而，目前没有简单有效的方法可检测疾病严重程度。现有的评分系统似乎仅用于评估AP的严重程度，不建议使用[4]，而且影像学检查的成本很高。各种实验室标志物已被用来预测AP的严重程度[5]。但没有一种单一的实验室指标能够准确的预测疾病的严重程度及进展、指导判断并发症发生的可能。所以选择几种简单、精度高、廉价的生化指标联合应用是必要的[6]。现对有关AP的血液学指标的研究进展作一综述。

1 C-反应蛋白

C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是肝脏合成的急性时相反应蛋白之一，是一种非特异性的炎症介质，其产生是由细胞因子刺激诱导的，并受多种炎症因子的调节，广泛应用于临床检验中，是判断胰腺炎严重程度及预后的重要因素之一。

许多研究表明[7]，症状出现72小时后获得的CRP值超过150 mg/L，可高度预测胰腺组织坏死。在预测重症胰腺炎（SAP）时，它具有80%的灵敏度和76%的特异性[8]。有研究者发现[9]，MAP或MSAP患者的血清CRP水平在入院后48小时低于入院时，然而，SAP患者入院后48小时与入院时相比，CRP水平升高，提示CRP水平可作为预测AP严重程度的生物标志物。

2 细胞因子

作为一种炎症过程，胰腺炎导致白细胞过度激活，中性粒细胞向炎症区域迁移增加，从而释放包括白细胞介素（interleukins，ILs）（IL-1、IL-6、IL-15、IL-8、IL-33和IL-18）、降钙素原、转化生长因子、肿瘤坏死因子（TNF）在内的促炎介质。细胞因子的检测为评估胰腺炎的严重程度提供了客观依据。

白细胞介素-17A（IL-17A）是IL-17家族成员之一，在体内由活化的产生IL-17的T辅助细胞（Th17细胞）表达。Th17细胞是新近发现的T淋巴细胞亚群，在慢性炎症、自身免疫性疾病等多种炎症性疾病中起重要作用，如类风湿性关节炎（RA）、炎症性肠病（IBD）和多发性硬化症。迄今为止，很少有研究涉及IL-17在AP中的作用。最近的一项研究成功地将IL-17和胰腺坏死联系在实验大鼠模型中。实验性急性胰腺炎后IL-17A的表达显著增加。同时，IL-17A诱导大鼠胰腺腺泡细胞坏死并促进腺泡细胞和胰腺星状细胞中的几种靶基因（包括IL-6，IL-1β，CXCL1，CXCL2和CXCL5）的表达。该研究表明[10]IL-17A可能通过在实验性急性胰腺炎期间调节炎性细胞因子和趋化因子的表达而参与胰腺损伤。

白介素18（interleukin-18，IL-18）是一种分子量为18 kD的细胞因子，人体内IL-18的主要来源有单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞、淋巴细胞B、朗格汉斯细胞等。IL-18具有多效性，其作为抗炎细胞因子的活性包括刺激非CD14+单核细胞，主要是单核细胞，巨噬细胞和外周血嗜碱性粒细胞。并且已经证明[11]IL-18可激活其他白细胞介素的产生，如IL-2，IL-8，IL-12，IL-15，IL-23。有研究者发现[12]急性胰腺炎患者IL-18血清浓度水平显著增加，不仅在疾病过程中，而且在恢复后长达4周，此外，他们建议使用IL-18作为AP严重程度的早期标志物。

3 D-二聚体

D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白降解产物之一，并且被认为是存在于交联纤维蛋白降解产物（FDP）中的最小的抗纤溶酶分子单元。D-二聚体可有效检测血管内和血管外交联的纤维蛋白副产物。虽然在健康人体的血液中可以检测到低水平的D-二聚体，但深静脉血栓形成（DVT），肺栓塞和弥散性血管内凝血（DIC）患者血液中的浓度显著升高。急性胰腺炎激活止血系统，在血管内形成血栓，凝血范围从散在的血管内血栓形成到严重的弥散性血管内凝血。炎症和凝血是紧密联系的过程，大量的细胞因子刺激巨噬细胞和内皮细胞产生组织因子。组织因子与炎性细胞因子一起激活外源性凝血途径。在胰腺炎患者中，有研究者发现D-二聚体水平升高，轻症胰腺炎患者略微升高，不超过上限值的2倍，D-二聚体水平上升并发症发生率升高，在重症胰腺炎患者中，D-二聚体水平是正常值的5倍，D-二聚体水平的升高表明急性胰腺炎时常发生凝血与纤溶系统异常，并且其与疾病的严重程度有关。也同时表明血浆D-二聚体水平的测定是早期评估重症胰腺炎系统性并发症的高精度标志物[13]。

4 酶及其激活肽

所有的胰腺酶原都是单链多肽，活化总是通过肽键的分裂来实现。胰蛋白酶激活肽（trypsinogen activation peptide，TAP）是胰蛋白酶原激活为活性胰蛋白酶时释放的激活肽，羧肽酶活化肽（carboxypeptidase activation peptide,CAPAP）是羧肽酶B的激活肽。

研究纳入52例急性胰腺炎患者，与35例轻症胰腺炎患者相比，17例重症胰腺炎患者在第1、2和3天的血清、尿液CAPAP和尿液中的TAP值明显高于轻症患者，除了第3天血清中的CAPAP浓度。入院第一天，TAP是最准确的严重程度预测因子（灵敏度92.3%，特异度80%，阳性和阴性预测值分别为63.2%和96.6%），但在症状出现后24小时内，尿CAPAP更具优越性（敏感性88.9%，特异性81.3%，阳性和阴性预测值分别为72.7%和92.9%）。血清和尿液中的CAPAP水平及尿液中的TAP水平在急性胰腺炎严重程度的早期评估中是准确的，尿CAPAP水平是症状出现24小时后最准确的指标。

5 结 论

综上所述，CRP能够预测重症胰腺炎严重程度，特别在入院后48小时后，CRP水平对预测SAP病情严重程度有较高的准确性。细胞因子IL-17、IL-18可作为判断SAP严重程度和识别并发症的早期标志物。D-二聚体水平的升高与AP严重程度有关，是早期评估SAP并发症的可靠的重要标志物。TAP水平及CAPAP水平对AP严重程度的早期评估有较高的敏感性。