支气管动脉灌注化疗栓塞术联合静脉化疗治疗肺鳞癌的临床应用

王可武，胡琴，张涛，王秀明

(芜湖市第二人民医院，安徽 芜湖 241000) )

肺癌发病率和病死率居世界及我国男性恶性肿瘤的首位，病理类型以腺癌多见(41.55%)，其次为鳞癌(28.82%)和小细胞癌(16.53%)[1]。由于肺癌早期症状不明显，且容易与其他呼吸系统疾病混淆，因此常常漏诊和误诊，所以大多数患者发现时已处于中、晚期，手术或放疗已不适用，加之肺鳞癌分子靶向治疗进展少，所以5年生存率总体较低。静脉化疗的给药途径通常是静脉滴注，肿瘤局部难以达到有效的药物浓度，毒副反应大，疗效差。经支气管动脉灌注化疗栓塞术已日渐成熟，但针对肺鳞癌亚型的报道较少。笔者2013年11月—2018年6月采用支气管动脉灌注化疗栓塞联合静脉化疗治疗肺鳞癌患者35 例，总结其疗效及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年11月—2018年6月采用支气管动脉灌注化疗栓塞联合静脉化疗治疗的35 例肺鳞癌患者，其中男24 例，女11 例，年龄51～76 岁；原发右肺19 例，左肺16 例；周围型12 例，中央型23 例；临床分期Ⅱ期1 例，Ⅲ期24 例，Ⅳ期10 例；初诊患者21 例，复诊14 例(术后复发患者8 例)。所有病例均由手术、纤支镜活组织检查或穿刺活组织检查病理明确诊断为鳞癌。所有患者均无手术适应证或患者无法耐受手术。患者主要临床症状有咳嗽、胸闷、胸痛等，卡氏评分(KPS)60～80分。

1.2 方法

所有患者行支气管动脉化疗栓塞术联合全身化疗治疗。局麻下经股动脉Seldinger技术穿刺，采用5 F Cobra导管或胃左动脉导管寻找支气管动脉，高压注射非离子型含碘造影剂稀释液8 mL行支气管动脉造影，注射速度2 mL/s。观察支气管动脉有无脊髓动脉分支共干等情况；如存在脊髓动脉分支，则采用微导管插管至肿瘤供血动脉进行治疗；插管至靶血管后，一线方案选择吉西他滨1 000 mg/m2稀释后灌注，顺铂60 mg或卡铂AUC 5，二线方案选择多西他赛75 mg/m2稀释后灌注，后用适量胶海绵颗粒进行栓塞。全身化疗：如使用顺铂，则在术后第二天加用顺铂60 mg静脉滴注，如使用吉西他滨方案，第8天加用吉西他滨1 000 mg/m2静脉化疗。

1.3 支气管动脉血供特点判断

根据数字减影血管造影(DSA)表现判断肺部肿瘤病灶有无支气管动脉供血。肿瘤病灶内无支气管动脉分支进入定义为无支气管动脉供血型，无支气管动脉供血者造影无肿瘤血管染色，有支气管动脉供血者按肿瘤血供的多少分为富血供型和乏血供型，其中富血供型表现为支气管动脉管径明显增粗，新生血管丰富、紊乱，肿瘤血管流速加快，造影肿瘤染色明显，乏血供者表现为肿瘤血管稀疏，肿瘤染色浅淡。根据患者原发肿瘤的位置，分析位置与血供的关系。

1.4 疗效及不良反应评价

采用实体瘤的疗效评价标准(RECIST)评价疗效。目标病灶：完全缓解(CR)，所有目标病灶消失，至少维持4周以上；部分缓解(PR)，基线病灶长径总和缩小≥30%，维持4周以上，无任何病灶有所进展，无任何新病灶的出现；进展(PD)，基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶；稳定(SD)，介于部分缓解与进展之间。非目标病灶：CR为所有非靶病灶消失和肿瘤标记物恢复正常；SD为存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标记物持续高于正常值；PD为一个或多个新病灶和/或非目标病灶进展。肿瘤有效率(ORR)=(CR+PR)例数/总例数×100%。分别统计随访1年、2年生存率。不良反应主要包括骨髓抑制、消化道反应及生化检查肝肾功能异常等。药物不良反应分级根据美国国立癌症研究所常规毒性判定标准(NCI-CTC3.0版)进行判断。

2 结 果

35 例肺鳞癌瘤患者中，均找见支气管动脉，插管成功率100%。并行支气管动脉造影，与肋间动脉共干者8 例，与脊髓动脉共干者3 例，与双侧支气管动脉共干者12 例，合并锁骨下动脉供血者3 例，2支及2支以上支气管动脉供血者13 例。治疗1个周期后，29 例患者临床症状有不同程度改善。中央型肺癌染色较周围型肿瘤稍明显。将肺部肿瘤病灶按直径大小分类，直径>30 mm者31 例，其中富血供者28 例(90.3%)；直径≤30 mm者4 例，其中富血供者2 例(50.0%)。

35 例肺鳞癌患者行灌注化疗栓塞联合全身化疗，共141个周期，每例平均4.02个周期，随访时间为12～36个月。其中CR 5 例，PR 23 例，SD 5 例，PD 2 例，肿瘤有效控制率为80.0%。1年生存率为63.6%，2年生存率为54.5%。本组无不可耐受的不良反应发生，最常见的不良反应为骨髓抑制和消化道反应，消化道反应主要表现为恶心和呕吐，3 例患者表现为腹痛；2 例患者介入术后出现胸背部疼痛。无患者出现异位栓塞症状；无治疗相关死亡病例。

3 讨 论

晚期肺癌治疗目的在于改善患者生存质量，缓解临床症状，并尽可能延长患者生存期。目前晚期非小细胞肺癌主要治疗方法为化疗、分子靶向治疗及免疫治疗等[2-3]，但目前的分子靶向治疗与免疫治疗多集中在肺腺癌患者中，肺鳞癌相关阳性研究较少。合理的局部治疗方案对提高疗效具有一定的作用，如骨转移及脑转移的局部放射治疗。化学药物治疗是晚期肺鳞癌最常用的治疗方法。全身静脉化疗由于肿瘤局部药物浓度过低，治疗效果有限，肿瘤缓解率较低[4-5]。介入治疗是近年发展起来的微创治疗方法，其特点是创伤小、安全有效，已广泛应用于恶性肿瘤的临床治疗中。化疗药物的作用模式为一级方程模式，局部药物浓度每增加1倍，杀灭肿瘤细胞的量可增加10倍以上，而经支气管动脉灌注化学药物可直接作用于肺部肿瘤病灶，灌注时肿瘤内药物浓度较静脉全身化疗高2～6倍；另外经导管动脉注入可减少药物与血浆蛋白的结合，明显增加化疗药物的生物利用度；药物再经体循环可对肿瘤形成多次打击，从而提高疗效。1964年学者首次报告了支气管动脉造影术，同年其他学者随后首次报道经支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌的案例，临床疗效较好，之后被广泛应用，现已成为肺癌治疗的有效手段之一[6-8]。肿瘤供血血管的栓塞治疗可切断肿瘤的血供，从而阻滞肿瘤生长。本组30 例患者血供丰富，富血供率达85.7%，所以肺鳞癌栓塞治疗尤为必要。经支气管动脉灌注化疗栓塞虽可提高对肺癌原发灶的控制，但由于晚期肺癌患者常常合并远处转移灶，其远期疗效不如静脉化疗[9-10]。因此，支气管动脉化疗栓塞联合全身化疗可同时提高远期与近期疗效，延长总生存时间。本研究中肿瘤有效控制率为80.0%，1年生存率为63.6%，2年生存率为54.5%。作者认为肺鳞癌较肺腺癌和小细胞肺癌远处转移的概率小，所以局部治疗的意义较大，这也是本组病例取得良好疗效的原因。总结体会如下。第一，因化疗药物对血管的强刺激性，一般在灌注化疗药物前行地塞米松灌注。部分患者在术中灌注吉西他滨时，可行稀释利多卡因适量灌注，一般为2.5%利多卡因5 mL释释液。第二，经支气管动脉灌注化疗后可造成邻近胸壁疼痛感，特别是有肋间动脉共干者，可行维生素B1，B12营养神经支持，大部分病例在短期内会改善。第三，有部分患者存在多支支气管动脉参与供血，要耐心寻找。第四，要注意对晚期肺肿瘤患者一般状况的评估，重视患者的综合治疗。

综上所述，采用支气管动脉化疗栓塞术联合全身静脉化疗治疗肺鳞癌，临床疗效确切，可缓解临床症状，延长生存时间，而且没有患者因不能耐受介入治疗或化疗不良反应而中止治疗，说明经支气管动脉灌注化疗栓塞安全有效。