老年脑卒中多功能障碍的院内全周期康复及护理延伸

邹飞，林嬴男，郑献召

1.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海200040；2.焦作市人民医院神经内科，河南焦作454150

脑卒中是一种急性脑血管疾病，由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致的血液不能流入大脑而引起脑组织损害的一种疾病[1]，是老年人的主要疾病之一。在全球范围内，脑卒中已成为老年群体的第2 大死亡原因[2]，在中国，随着医疗诊治水平的提高，脑卒中患者的死亡率下降，但存活者中仍有80%左右留有不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活自理能力和生存质量，给患者及家庭带来了沉重的负担[3]。

老年人作为特殊群体，发病的同时多伴有多系统功能减退和多病共存等特点。因此，针对老年脑卒中患者的发病特点以患者为中心和多学科合作建立卒中中心，使患者尽早得到及时的救治，救治后通过与神经内科以及康复科的衔接形成了良性循环的院内全周期模式，并根据脑卒中功能障碍的终生康复需求进行护理延伸，实现对老年脑卒中患者全周期管理，可以最大程度的改善患者的生活质量。

1 老年脑卒中常见的功能障碍

老年脑卒中患者的全面康复需要围绕功能障碍开展院内全周期模式，老年脑卒中常见的功能障碍包括：运动、感觉、语言、认知、吞咽、心、肺、疼痛、精神及二便。

1.1 运动功能障碍 研究[4]表明，老年人表现出的运动能力丧失与年龄的增长有关，从轻微的肌肉力量和体积的下降、速度和灵活性的降低到伴随残疾的明显的运动障碍。老年人发生脑卒中后存在多种运动功能障碍，肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后患者运动功能的主要因素。痉挛可以导致肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩，是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，挛缩会限制受累关节的活动，引起疼痛，进而妨碍康复并限制患者恢复的潜力。单纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力，因此联合药物并进行运动治疗才可以更好的改善肢体功能。脑卒中后机体出现平衡反射异常、视觉异常、感觉异常、肌张力异常和肌力低下或不均衡等问题，也是老年脑卒中患者跌倒风险增高的主要原因。此外，有研究[5]发现膝关节伸展和踝关节跖屈肌肉痉挛与肌肉力量呈负相关，证实了肌力强化训练对脑卒中患者运动功能恢复的积极作用。

1.2 感觉功能障碍 感觉是运动的前提，在运动肌力正常的情况下，感觉障碍也会使患者躯体不协调，平衡和运动明显受到影响。感觉功能障碍是老年脑卒中发病后常见的功能障碍，约3/4 存在不同程度的感觉障碍。根据患者感觉障碍的严重程度不同，可表现为感觉缺失、减退、过敏、倒错、过度、异常、错位及疼痛等，而感觉的丧失和迟钝，增加了烫伤、创伤以及感染等风险。另外，老年脑卒中患者本体感觉障碍会因感觉不到患侧足部的位置在行走时踏空将增加跌倒风险。研究[6]发现，触觉（浅感觉）和肌肉运动知觉（深感觉）可通过特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者功能的改善。值得一提的是，如果感觉障碍不能恢复，患者需要通过代偿避免受到各种伤害。

1.3 语言功能障碍 老年脑卒中患者由于疾病和身体机能衰退等原因引起听理解（阅读）、语言信号的形成、语言表达、发声能力（书写）的丧失或下降。据统计[7]，我国平均年龄为66.4 岁的急性脑血管疾病患者中有近40%出现语言障碍。随着年龄的增长，老年人与其他年龄段相比，语言理解和语言产生方面主要表现为找词能力、听理解功能、阅读、书写和语篇能力的下降。在老年脑卒中疾病的不同时期，患者的语言功能状态不一，并且与认知和感觉等其他功能障碍关系密切，相应的治疗也不尽相同。此外，语言功能障碍会导致老年脑卒中患者不愿与他人交流，造成注意力不集中、表达能力下降、词汇唤起困难和记忆力衰退，从而进一步加重语言功能障碍。

1.4 认知功能障碍年龄和教育程度是脑卒中后认知功能减退的危险因素。有证据表明，65 岁以后患者脑卒中后认知功能减退的患病率呈指数增长[8]。老年脑卒中认知功能障碍主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力和注意力障碍等。认知障碍与卒中后不良预后相关，如住院时间延长和独立性降低。对大多数患者来说，认知能力的丧失可能出现在脑卒中后的早期，即使是那些没有四肢无力的患者。大多数日常活动都依赖于一系列的能力，因此对每一个认知领域（如感知、注意和记忆）的治疗都不应该孤立地考虑。

1.5 吞咽功能障碍 吞咽障碍常对老年脑卒中患者的生理和心理健康造成严重影响[9]。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关。对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时正确的评估，采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持。但目前许多医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处理相对滞后。因此，早期发现吞咽异常，采用适当的方法来增加食物和液体的摄入，可以减少吞咽障碍造成的病死率。另外，老年脑卒中吞咽障碍还应注意其并发症，包括误吸、肺炎、营养不良和心理与社会交往障碍。

1.6 心功能障碍 老年脑卒中患者常常合并心血管疾病。有研究[10]报道，70 岁以上的脑卒中患者心功能不全的发病率可高达50%。高血压、动脉粥样硬化性疾病、糖尿病和心房纤颤等心血管疾病的重要危险因素同时也是大部分老年脑卒中患者的基础疾病。如果没有重视心脏功能的评估和监测，很可能导致患者训练中出现心血管意外甚至危及患者生命。如果没有早期和坚持进行心脏康复干预将使得患者的心功能进一步恶化，从而直接影响患者的整体康复预后。因此，老年脑卒中患者心脏康复过程中要特别注意心功能的评估和运动强度监测，循序渐进，根据患者的反应随时调整训练方案。

1.7 肺功能障碍 在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸导致相关性肺炎是老年脑卒中肺功能障碍的最主要原因。老年脑卒中患者长期卧床会导致咳嗽能力的下降，排痰困难继发坠积性肺炎等。有研究[11]表明，脑卒中死亡病例中死于肺部感染者占1/3。另外，在系统并发症导致的脑卒中死亡，肺部感染是最常见的原因，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。因此，有效控制肺部感染影响着老年卒中患者的转归和预后。

1.8 疼痛 疼痛的发生与卒中类型、病灶部位、发病年龄、高肌张力、肢体运动减少和感觉障碍有关。导致老年脑卒中后的疼痛因素包括中枢、外周机制和心理因素。疼痛的发生与卒中类型、病灶部位、发病年龄、高肌张力、肢体运动减少和感觉障碍有关。患者伴有疼痛会导致更严重的认知和功能下降、生活质量低、疲劳和抑郁[12]。严重的疼痛可以造成精神心理问题，甚至能够使患者丧失劳动能力。老年脑卒中后的疼痛严重影响患者康复，其中持续疼痛所造成的长期焦虑及抑郁症状严重影响瘫痪侧肢体的功能恢复。

1.9 精神心理障碍 老年脑卒中精神心理障碍以情感障碍的抑郁和焦虑最常见，与一般人群相比，卒中患者抑郁症发生率更高，综合医院患者抑郁和焦虑障碍患病率高但既往就诊率低。老年人较青年人更容易出现卒中后抑郁。抑郁状态将增加认知功能损害，使患者的注意力和记忆力下降，进而对康复治疗依从性降低，严重妨碍康复训练和日常生活活动能力，增加患者病死率。患者因抑郁导致不良生活方式的增加，降低了卒中后二级预防，导致卒中的复发，而研究报告显示，抑郁状态是增加卒中发病及复发的重要风险因素[13]。

1.10 二便功能障碍 排泄是机体将新陈代谢所产生的废物排出体外的生理活动过程，随着老年人机体功能下降，肠胃功能也逐渐减退，出现胃肠道平滑肌收缩无力，肠管松弛，排空速度慢，致使粪便长时间停留于大肠内，且老年人更偏好精细食物，有食少、大便量少和活动意愿低的特点，更容易大便干结。研究表明，脑卒中造成排便中枢的损伤、自主活动受限及减少、饮食结构改变、排便环境的改变、精神心理因素、性别因素（女性）、饮水量＜800 mL/d、年龄＞65 岁、消化道病史和大脑前循环受损等都可造成患者便秘[14]。另外，应用抗抑郁药物治疗脑卒中也是引起便秘的原因之一，大多数抗精神病药物都具有抗胆碱能作用，并由此使肠蠕动减弱而造成药源性便秘，且有少量研究[15]表明年龄与脑卒中后大便失禁发生率有一定的关系。老年脑卒中除常伴有大便及直肠功能障碍，还可伴有小便及膀胱功能障碍，当神经系统疾病影响到中枢便导致膀胱和（或）尿道功能障碍，引起膀胱储存和（或）排空障碍，进而产生一系列下尿路症状及并发症。

2 老年卒中的全周期康复模式

国家重点研发计划“主动健康与老龄化科技应对”专项”老年全周期康复技术体系与信息化管理研究”（项目编号：2018YFC2002300）中，贾杰教授等提出老年全周期康复技术体系概念，提出以全周期模式为患者提供全方位和多维度的康复治疗。全周期康复是指围绕疾病的功能障碍，实施的全范围和全流程的康复介入。老年脑卒中患者作为一个特殊群体，存在多种功能障碍，加之患者多病共存的疾病状态，严重影响老年患者的生活质量。既往老年脑卒中的临床管理缺乏“功能观”，因此提出全周期的功能康复观，对建立多学科衔接与护理延伸，以减少早期并发症、改善功能和提高生活自理能力有积极作用。

2.1 疾病全周期 疾病全周期指根据原发疾病的病程特点，在疾病发生发展的各个时期（包括疾病前的预防与恢复后的家庭管理）对其功能障碍进行针对性的康复介入。老年脑卒中的疾病全周期应从脑卒中的预防期开始，对于存在高血压、高血脂和冠心病等危险因素的老年患者，需进行药物治疗指导及生活方式干预，尽量避免脑卒中的发生，并对脑卒中高危人群及家属进行相关知识教育，在脑卒中发生后尽可能地挽回缺血缺氧的脑细胞。而对于脑卒中患者，充分评估存在的功能障碍，进行时期性和个性化的康复治疗，并给予患者家庭康复方案，以提高患者的生活质量。

2.2 老年卒中的院内全周期康复模式 老年全周期康复技术体系中提出的院内全周期是急诊入口，临床相关科室衔接，康复出口的全周期模式。医院建立卒中中心，针对脑卒中形成多学科诊疗模式。急诊联合急救120 采用急救医疗服务系统接诊脑卒中患者，应用静脉溶栓和血管内取栓等血管再通治疗技术，必要时结合移动中风单元，最大限度的提高脑卒中患者的血管再通率，在此基础上进一步整合神经内科、神经外科、急诊、重症、康复、护理和医技等学科力量，通过多学科的密切合作，建立起一个包含急性期救治、早期康复、二级预防和随访宣教等功能为一体的学科联合体系，实现了脑卒中患者急诊入院，神经内科过渡，康复科出院的院内全周期康复。老年脑卒中病程较长，甚至终生。因此，介于患者长期的康复需求，护理延伸也显得尤为重要。

3 老年脑卒中护理延伸

院内全周期康复衔接护理延伸应结合老年脑卒中特点，基于ICF 框架及全周期康复理念，增加康复护理延伸。康复护理人员观察患者康复治疗期的各种反应和效果，协助康复医师和治疗师执行和调整运动处方，协调饮食、运动和药物治疗的关系，重视对老年患者的心理康复，协助医生开展宣教和科普工作。与临床医生、康复医生和康复治疗师密切合作，将康复护理延伸到老年脑卒中的全周期康复中，形成完整的“临床-康复-护理”老年康复技术体系。

4 总结

在目前脑卒中的康复模式及康复现状下，贯穿着功能障碍的老年脑卒中全周期康复为今后的康复工作提出了巨大挑战，需要各级医疗机构和多学科合作，多种卫生人员在实际工作中不断摸索，为老年脑卒中院内全周期康复及护理延伸提供循证依据，进而推广全周期康复理念，形成符合我国国情的老年全周期康复范式，这需要我们的共同努力。