成瘾领域中移动医疗技术的应用

陈淑娟，赵敏，江海峰

成瘾性疾病包括吸食非法毒品、酗酒、长期吸烟等,是一种慢性、复发性脑病，非住院环境下全病程管理是预防复吸或复发的重点和难点。随着近年来科学技术的高速发展，特别是互联网、移动技术等普及，越来越多的移动医疗技术被应用于慢性病防控中。本文将对国内外移动医疗研究现状和在成瘾领域应用情况进行文献复习和梳理，并展望未来成瘾领域中移动医疗技术的发展。

1 移动医疗简介

1.1 概念 早在上世纪60年代就出现了远程医学(Tele-medicine)和远程医疗(Tele-healthy)的概念。“移动医疗”(M-Health)的概念最早由Robert 于2006年提出[1]，是指使用移动通信设备(如移动手机、平板电脑)和可穿戴设备(如智能手表)进行健康服务、信息和数据收集。自从美国FDA批准首个用于糖尿病患者自我管理的APP“WellDoc”以来[2]，医疗行业的各领域都已经开始了很多尝试，开发出很多预防、评估、监测、管理、干预、宣教等多种功能的应用模式。在戒毒康复领域，国际上已进行了一些探索，比如通过Internet[3]、手机短信[4-5]、APP[6]等向成瘾者推送专业化干预，这些干预对于提高用户戒毒知识、学习应对复吸高危场景技能、降低复吸率具有一定效果。近年来，开发移动医疗成为国内研究热点，但在戒毒领域缺乏相关研究。

2 主要技术手段

2.1 远程视频 上世纪60年代远程医学(Tele-medicine)和远程医疗(Tele-healthy)主要运用的技术手段是电话、视频等。早在19世纪，就有医生运用电话为一名儿童进行成功诊断的案例。相比传统的电话，远程视频中的图像能够在远程会诊中为医生和患者提供一个更加全面的视听交流。一项急性脑卒中的临床随机试验[7]就发现远程视频的诊疗效果优于传统的电话咨询。远程视频在临床上常作为传统医疗的补充和拓展，包括评估、诊断、治疗、患者教育等，被更多地运用于医疗场所外的疗养机构、学校、私人场所等多种场所，现在功能也进一步扩展到临床之外的领域，比如法医鉴定、继续医学教育、临床研究数据收集等，开创了跨空间提供医疗服务的开端。

2.2 互联网 通过互联网，使用者可以获取大量文字、图像、声音、视频等形式多样内容丰富的信息，并能储存大量数据。在医学领域中主要被应用于个人健康管理和健康知识普及。国外特别是美国有大量政府或私人性质的医疗健康网站，提供大量饮食、运动、药物、疾病预防等健康信息资源。比如，一项针对糖尿病患者的自我管理网络工具，可以帮助患者就日常饮食、合理用药、血糖监测和定期就诊等进行自我管理和监测，且能够根据患者的记录提供反馈[8]。美国国立卫生研究院官方网站提供从普通感冒到癌症的科普信息，从加强运动到减少空气污染危害的科普宣教。这些互联网应用，不仅方便健康人群获取健康生活知识，加强疾病预防，还为特定患者提供了疾病知识宣教、最新治疗途径和方法等信息。互联网能够提供更大量的信息，但多数情况下依赖电脑设备，不如手机应用程序便利和灵活，因此很多时候两种运用方式以互补的形式得以运用。

2.3 短信 短信以其经济、简单便捷、能够在短时间内影响到大量人群的特点被广泛运用于医疗健康信息科普和治疗干预中[9-10]。短信对使用人群的地域、年龄、技术设备和文化程度也没有太高的要求，对于大多数用户都有比较高的接受度和可用性。但是，短信几乎都采用纯文本的传递方式，形式和内容都比较单一。虽然可以向用户发送简短的提醒消息或宣教内容以促发行为改变达到干预的目的，但高便利性有时也会导致短信提供的医疗干预价值时效短暂[11]。

2.4 手机应用程序(Application，APP) 随着智能手机的普及，手机APP成为移动医疗的重要手段。2015年的一项调查研究[12]显示，iOS和Android应用商店中共有165 000多个可以直接下载的移动医疗APP，iOS系统中的医疗健康类应用程序从2013年到2015年激增106%。一项2015年在美国开展的横断面调查[13]显示有超过半数的手机用户下载了与健康相关的移动应用程序，且大多数用户每天都会使用。APP面向的人群既可以是医疗机构和医疗行业工作者，也有普通大众和患者，还可以同时面向医务工作者与患者，承担沟通“桥梁”的作用'自我监控是应用程序中最常见的功能[14]。应用程序的大量涌现为移动医疗健康领域带来了更多的可能性，促进了移动医疗领域更快的发展，但是应用程序的泛滥和超载、缺乏有效性的检验、隐私保护不完整等问题是其进一步发展的重大挑战。

2.5 可穿戴设备 可穿戴设备传感器可以集成到服装、手套、手环、鞋子、智能手表等物体中，能够测量心电图(ECG)、肌电图(EMG)、心率(HR)、体温、皮肤电活动(EDA)、动脉氧饱和度(SpO2)、血压(BP)和呼吸速率(RR)等生理体征和步数、行走距离、卡路里燃烧、睡眠质量等人体活动的相关信号[15]，可以实现实时监测和记录人体的生理状况和活动情况。这些信号传输到可穿戴设备连接的计算机或手机上，再传输到医疗机构从而获得反馈。可穿戴设备对突发事件的及时远程干预、方便人们对自身健康和运动状况的了解、应对老龄化问题都有重大意义。但由于其研发和运用所面临的技术复杂性和成本问题，目前仍在进一步探索之中，还未得到大规模的广泛应用。

除了上述几种目前移动医疗较为常见和使用比较广泛的方式之外，其他新兴技术如AR、VR也开始进入医疗健康领域，并与传统的方式相结合，带来更个性化、更灵活、场景更逼真的体验。

3 成瘾领域中移动医疗的应用情况

3.1 宣教功能 为健康人群、成瘾患者及其家属提供成瘾相关知识宣教是移动医疗的成功应用模式，体现出辅助增强常规宣教效率、向特定人群推送针对性宣教内容、提供专业心理教育等特点。既往循证证据显示移动医疗中的宣教功能能够作为常规医生宣教的辅助和补充。有研究者针对物质成瘾青少年人群开发了一个基于互联网的预防感染艾滋病等传染病的教育项目。该项目是由25个教育模块组成的网络教育计划，内容涵盖艾滋病等传染病知识、酒精和其他物质滥用与感染传染病的关系，以及如何减少风险等。随机对照临床研究[16]结果显示网络干预能够提高教育工作者单独干预高危成瘾青少年感染传染病的预防效果。通过移动医疗传递的宣教内容可实现针对不同物质滥用人群设置特定推送内容，例如，心理教育软件ORION向鸦片依赖者提供物质使用过量的高风险因素和功能失调行为[17]。还有研究者[18]开发了一套面对吸烟人群的短信系统，可以推送戒烟后的症状、如何避免体质量增加和改善营养、呼吸练习的方法等信息；此外，还可以涉及复发预防[19]、应对技巧[20]和一般心理健康问题[21]等。

3.2 评估与监测 研究者基于移动互联网技术开发的自我评估工具，辅助实现了在社区内对成瘾患者进行评估和监测，这些自我报告数据可以来源于个人或他们的支持网络(如家人、老师等)，具有及时性、标准化和高准确性等特点。常见的评估和监测数据有物质使用情况，如有一项研究[22]中让参与者用短信报告酒精和其他物质使用的情况，研究结果发现用短信来报告和跟踪物质使用等敏感信息是可行的；另一项研究[23]报告了使用药物监测系统MEMS监测治疗酒精使用障碍者药物纳曲酮的治疗依从性；此外，还有研究[24]报告了采用移动医疗技术实现评估成瘾患者的压力事件、触发因素[25]和渴求[26]等。对于手机成瘾的人来说，还可以通过智能手机软件来记录手机使用的频率和时间[27];这些记录的数据能够帮助医生诊断，提高诊断的精确性[28]。

可穿戴设备的兴起和运用扩大了评估和监测范围，提供的数据也更加实时和客观。有一项初步观察性研究[29]，通过在受试者的手腕内侧放置一个便携式生物传感器，持续测量皮肤电活动(EDA)、皮肤温度和加速度等，以达到检测阿片类药物和可卡因的使用情况。

3.3 社会心理干预 基于移动医疗技术的干预能够超越地理界线，并且可以随时随地进行，对于欠发达的偏远地区或需要长期干预的慢性患者尤有意义。基于移动医疗的干预可以作为传统面对面诊疗的补充，也可以用于加强与社区服务的联系。

计算机化的行为疗法是一个常见的干预方式之一。有一个临床随机试验[30]评估基于计算机的认知行为疗法(CBT)对药物依赖人群的有效性，相比于接受标准疗法的对照组，接受计算机化CBT治疗的成瘾患者能够持续更长的操守时间，参与者也给予了项目积极评价。还有一项针对酒精成瘾人群的研究[31]发现通过移动医疗技术推送的简短动机干预能让受试者减少50%的饮酒量和频率，在12个月的随访中酒精相关问题明显减少。这些研究共同提示了计算机化的社会心理干预在成瘾治疗和干预中的有效性，与传统的治疗师提供的治疗疗效相当。此外，行为疗法还可以通过远程视频会议的形式得以实施[32]。

3.4 自我病程管理 脱毒后预防复吸的康复是成瘾疾病治疗的重点和难点，需要患者加强自我病程管理。目前已经开发出了基于移动医疗技术的自我病程管理系统，辅助患者在社区内自我管理，其中较为知名的是综合康复系统A-CHESS。这个系统的服务对象是酒依赖患者，集合了很多个性化功能，例如，能让患者获得情感支持的讨论组、解决困惑的专家答疑和成瘾相关网站链接、帮助患者应对有害想法的电脑认知行为治疗、增强患者信心的成功故事和激励名言、识别患者饮酒高危地点、提供即时帮助避免复发的紧急处理等功能。一项临床随机对照试验[6]结果显示接受为期8个月的A-CHESS的干预后，受试者平均饮酒天数降低，持续戒断的可能性更高。在上述综合的康复干预方案中不仅集合了静态的内容，如教授放松技巧、心理干预、提供成瘾相关知识、改善患者认知功能等，还包括了互动的内容，如根据患者评估结果提供自动化的个性化反馈、帮助识别患者高危因素并提供即时干预、利用GPS对患者进行定位、整合社会支持系统提供支持等功能。

4 发展趋势和展望

目前我国移动医疗发展快速增长，但成瘾领域中实际运用的相关报道还很少。美国等发达国家的移动医疗已经逐渐从简单的推送疾病信息、增加医患互动的模式，逐渐向基于大数据和机器学习的医疗数据驱动决策的阶段发展。可以设想，个体通过评估输入的数据和可穿戴设备通过传感器收集的数据通过互联互通被整合后，大数据和机器学习可以实现对大量数据和各种信息的综合分析，建立预测成瘾患者高危行为预测模型，个体化的预测数据反馈给个体或临床医生，将能帮助临床工作者更好的识别、诊断、预警，从而帮助患者提高戒断成功率和康复效果。与此同时，这些数据的应用也将帮助公安、司法、成瘾治疗机构完善和提供各自的工作效率和效果，有可能改变成瘾领域内各个单位的工作模式，具有相当广阔的应用前景。

5 总结与思考

从较早兴起的远程视频、网页和短信等手段，到目前智能手机和其他移动便携设备的普及，用于成瘾疾病防治的应用程序(APP)被大量开发，反映出在成瘾领域中移动医疗的运用和探索在不断深入。提供标准化的宣教、实现自我评估和监测、推送社会心理干预、辅助自我病程管理是移动医疗在成瘾领域的主要功能体现。在实际运用中，这些功能常常被有机结合起来使用。宣教能够提高使用者的知识水平，从而增强行为改变的动机，而精准的评估和实时的监测使有效的诊断和干预成为可能。

成瘾是复杂的慢性精神疾病，不仅需要长期的跟踪诊治，还常常与其他问题并存，如心理健康问题、艾滋病等传染病感染风险、坚持用药挑战和共病抑郁、精神分裂症等，特定的人群如青少年、孕妇等对干预的需求也不尽相同。移动医疗的发展为患者和临床医生同时面对这些问题提供了机会，而技术的进步也为更全面的评估和定制化的干预成为了可能。然而有一些问题也不得不引起我们的注意和思考。例如，隐私和安全问题，移动医疗被用来收集包括个人信息、物质使用情况、生理和心理状况、情绪水平等隐私数据，安全和规范的数据使用不仅是道德伦理问题也是法律问题，还是使用者最关心的问题之一[33]。需要相关部门引起重视，加强立法建设，规范隐私保护。其次，大量的移动医疗被开发和使用，急需开展临床研究探索这些应用的适用性、可行性、临床效果和安全性等。另外，除了验证临床效果之外，成瘾患者的康复受患者个体的治疗意愿、社会家庭环境、公共卫生政策等社会心理因素影响，根据环境和社会文化背景探索如何运用移动医疗技术显得极为重要。

虽然移动医疗目前还面临着其他很多问题，如高昂的开发和维护成本、高端的技术要求、在医疗体系中的认可度等，但在精准医疗发展趋势和个体对医疗水平越来越高的要求之下，可以想见移动医疗一定会以更快的速度发展下去，也将成为成瘾领域的治疗突破和发展的契机。