腔镜不停跳术对左心瓣膜置换术后远期三尖瓣重度反流疗效分析

梁华，张飞，罗宜轩

左心瓣膜置换术后远期左心功能基本恢复正常，但部分患者术前已有三尖瓣关闭不全，反复迁延加重，终致右心衰竭，内科保守治疗效果不佳，严重影响生活质量和长期存活［1，2］。对于此类左心瓣膜置换术后反复右心衰患者的再次外科手术治疗适应症及疗效等争议较大。回顾分析本院11例左心瓣膜置换术后远期出现三尖瓣重度关闭不全患者临床资料，根据不同的手术方式，分为常规停跳和微创不停跳组，对比分析其临床数据，探讨疗效及风险因素。

1 资料与方法

2009年2月至2018年2月，心外科共收治左心瓣膜置换术后远期出现三尖瓣重度关闭不全患者11例，男性3例，女性8例，年龄39～59岁，平均44±16岁。多普勒超声心动图评估三尖瓣反流程度，明确为三尖瓣重度反流，右心房和右心室扩大，三尖瓣环直径扩大。11例患者术前心律均为心房颤动。既往第1次手术行二尖瓣置换8例，联合二尖瓣和主动脉瓣置换3例，均为双叶机械瓣，同期行三尖瓣DeVega成形术9例。

二次手术距第一次瓣膜置换术时间为3.5～12年。再次入院心功能Ⅲ级9例，Ⅳ级2例（每组各1例）。手术采用胸骨正中（停跳组）或右前外侧腔镜手术入路（3孔法，不停跳微创组），分离心脏胸骨后及右侧及膈面的粘连，行升主动脉及上下腔静脉（腔镜组为股静脉及颈内静脉）插管，停跳组6例阻断主动脉根部并间断灌注冷心肌保护液；不停跳微创组5例不阻断主动脉根部且不灌注停跳液，保持术中心脏缓慢空跳状态。术中发现所有患者三尖瓣结构改变明显，均出现不同程度的瓣叶增厚、卷曲及腱索拉长等改变，其中前次DeVega环缩缝线断裂2例、缝线撕脱3例。根据三尖瓣损害程度选择不同的术式，人工成型环成形2例（两组各有1例），三尖瓣置换9例，其中生物瓣膜5例（停跳组3例，不停跳组2例），双叶机械瓣4例（每组各2例）。

统计学方法：所得的临床资料使用SPSS 10.0软件进行统计，计量资料以（±s）表示，连续数据以t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术早期死亡2例（心功能Ⅲ、Ⅳ级各1例，占全体18%），均为常规停跳手术组，其中1例因术前心功能Ⅳ级合并肝肾功能不全，术后无尿、黄疸，行床旁血液透析，肝肾功能持续恶化，于术后3周死于多器官功能衰竭；1例因围术期肺动脉高压，Ⅲ度房室传导阻滞，导致术后右心功能衰竭，术后第10天死于低心排综合征。其余患者均康复出院。术后呼吸机辅助时间不停跳组8～28 h（9.2±3.915）h，停跳组 11～80 h（30.83±20.83 h，有再次气管插管1例）（P＜0.05）；心包引流液量心脏不停跳组明显少于停跳组（330±163 vs.680±367 mL，P＜0.01）。停跳组术后严重低心排血量综合征4例，不停跳组1例。长期随访5例，随访时间4.8±2.3年，心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。

3 讨论

体外循环心内直视三尖瓣手术始于上个世纪六十年代，绝大部分为伴随于左心瓣膜置换术的附加手术，少部分应用于先天性三尖瓣发育不良疾病。成形术占据三尖瓣手术的绝大部分，置换术只在重度原发性病变或成形效果不佳时采用［3，4］。左心瓣膜置换术后远期孤立性三尖瓣重度关闭不全的治疗是当今心脏外科难点，手术指征及处理方法争议较大，再次手术疗效差异较大，Moutaki⁃allah等人认为，此种远期孤立性三尖瓣重度反流外科治疗手术死亡率高，应在出现明显右心功能不全或右心衰前实施，方能提高手术疗效，同时指出尽管三尖瓣成形术具有优势，但三尖瓣置换术仍占有不可替代的地位［5，6］。综合相关文献，其发病机制为以下几方面［7，8］：三尖瓣装置原发病变持续进展，包括瓣环持续扩张、瓣叶风湿性退行性等改变以及瓣下腱索乳头肌病变；后负荷肺动脉高压持续存在；右侧心肌组织严重变性坏死；左心系统功能不全。本组病人均为左心瓣膜置换术后远期再发三尖瓣关闭不全，复发时间均大于1年，右心功能不全反复加重，药物疗效不佳，以右心衰再次入院，肝肾功能明显受损，但复查心脏彩超左心功能正常范围，三尖瓣大量反流，右心系统明显扩张。对于此类终末期病人，再次手术似乎是唯一的出路，但手术的时机及手术方式变异较大，反复的右心衰竭是否可逆转目前也没有明确的客观判断方法。

本组病人术前均予积极强心利尿扩管、营养支持等内科治疗，肝肾功能明显好转后行手术治疗。早期6例手术均为常规胸骨正中切口心脏停跳下三尖瓣成形或置换术，近期5例开始采用微创腔镜下不停跳右侧切口入路，使用国产百仁思和进口爱德华MC3成形环各一例，进口生物瓣膜5例，进口双叶机械瓣膜4例。对比分析，术后观察组监护室呼吸辅助时间、胸腔引流液及心功能恢复等指标均优于对照组。我们认为，右胸侧腔镜手术入路较为简便安全，避开了首次切口疤痕且不需断开胸骨，保持了胸廓完整性，利于减少切口渗血及自主呼吸功能的恢复；不停跳组手术中不阻断冠脉血流，心脏缓慢跳动，对操作影响不大且可动态监测心律，尤其有利于三尖瓣换瓣手术，不停跳组病人围术期均无Ⅱ度以上传导阻滞，与术中动态监测关系密切；此外，对于终末期右心衰，常规术式导致缺血再灌注损伤是一个严重的打击，而不停跳手术方式无疑可以最大程度上减低缺血再灌注损伤，全组2例心功能四级右心衰病人分别采用常规停跳和微创不停跳方式，停跳组手术死亡而不停跳组病人围术期存活，估计与避免手术缺血再灌注损伤打击有密切关系［9］。

综上所述，对于左心瓣膜置换术后远期再发孤立性三尖瓣重度关闭不全病人，再次手术指征需严格把握，对于右室极度扩张、收缩能力明显低下、肝肾功能严重受损病人，需积极内科调整治疗，动态监测右心功能恢复情况，如无明显好转，须考虑右室心肌组织病变严重，甚至处于不可逆状态，可能已失去常规手术时机，需考虑心脏移植或新近开展的介入三尖瓣成形或植入术［10］，必要时需做好右侧心室甚至全心脏人工辅助循环准备。而对于药物疗效尚可的反复右心功能不全病人，应尽早行再次手术治疗。鉴于目前腔镜外科的普及发展，推荐行腔镜下右侧入路不停跳手术，手术方式应以术中观察三尖瓣装置病变情况决定成形或换瓣手术，考虑到首次手术时左侧心室已植入人工瓣膜，三尖瓣置换术手术指征可相对放宽，如果成形手术条件欠佳，建议直接换瓣手术，尽量缩短手术时间，利于术后恢复。至于人工瓣膜的选择，由于双叶机械瓣膜的开发改进，可结合首次植入的人工瓣膜来决定瓣膜种类，如首次为机械瓣膜则建议三尖瓣位植入机械瓣膜，如首次为生物瓣膜则优先考虑三尖瓣位置换生物瓣膜。本组病例例数偏少，失访率较高且早期病例病情偏重，微创不停跳手术方式中远期疗效仍需进一步大样本研究。