个案管理视角下高校心理危机干预的思考

张忠宇 丛建伟

（哈尔滨工程大学 黑龙江哈尔滨 150001）

自1964年G.Caplan首次发表心理危机干预理论以来[1]，心理危机已成为世界范围内备受关注的公共卫生和公共安全话题。进入21世纪，我国大学生自杀率相对20世纪末呈现显著下降趋势[2]。由于目前国内没公开权威渠道发布大学生自杀率情况，国内有学者对此进行了推测。杨振斌、李焰（2015）依据对部分高校的调查数据，报告大学生自杀率为2.37/10万，低于全国人口自杀率，且远低于美国和世界平均水平[3]。后有学者持基本相同观点，推测大学生自杀率大致介于1/10万－3/10万之间[4]。马建青,朱美燕（2014）一项旨在了解我国高校心理危机干预工作现状的调查分析进一步表明，心理危机干预工作成效明显，但专业化水平还比较低，还不能很好地适应现实的需要[5]。如何在新时代条件下，加强和改进大学生心理健康教育工作，完善危机预警和干预体系构建？个案管理模式近年来在国内外相关领域得到广泛应用，笔者试图以个案管理模式介入高校心理危机干预工作，对多重需求的复杂性个案的干预进行探索。

一、个案管理理念应用在危机干预机制中的必要性

个案管理（Case Management）缘起于社会个案工作，在多个领域得到广泛应用，具备较强的适应性。20世纪初在美国公共卫生、护理和社会工作领域快速发展，20世纪70、80年代在医疗保健、社会工作、人性化服务等领域得到蓬勃发展[6]。目前我国个案管理仍处于探索发展阶段，主要集中在社会工作、临床护理、健康照顾领域[7-9]。美国个案管理学会将个案管理定义为，集评估、计划、实施、监督和评价等环节的服务过程[10]。全美社会工作者协会（NASW）将个案管理定义一种提供服务的方法，由专业工作者评估案主及家庭的需求，安排、协调、监督、评估及倡导一整套包含多种项目的服务，满足特定案主的复杂需求[11]。

可以说个案管理是以服务对象为中心，整合各类资源，满足服务对象多重需求的沟通、协调、服务过程。

（一）危机学生的多重需要。早在1977年，美国纽约州罗彻斯特大学精神和内科教授恩格尔(Engel)在《科学》杂志中提出，应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。在生物-心理-社会医学模式视角下，影响人们身心健康的因素不只是生物因素，同样心理、社会、经济、文化等因素可以是致病因素，同时也是治病因素。

1.疾病治疗需要。精神障碍类疾病是我国高校学生因病休学的主要原因[12-14]，也是诱发心理危机重要因素。在全世界范围内所做的各种研究一再证实，精神障碍是自杀的主要原因[4]。因此精神障碍患病大学生是高校危机干预体系中的重要关注和服务对象。精神障碍是一类病因未明的精神类疾病，发病机制有生物学因素基础，因此重性精神障碍类疾病目前主要治疗方式是药物治疗，且需要长程服药。精神障碍的治疗目标是早期诊断、早期治疗，康复期预防复发。由于多种原因，常常可见康复期精神障碍大学生在校期间未能遵医嘱擅自停药，造成病情反复复发情况。

2.心理支持需要。“污名”一词最早源于古希腊，指刻在或烙在某人身体上的一种符号或标记。20世纪60年代社会学家Goffman将污名定义为个体的一种不被信任和不受欢迎的特征。污名是社会对某些个体或群体贬低性、侮辱性的标签，它经常与较差精神健康水平、生理疾病、学业失败、较低的社会地位、贫穷等相联系[15]。被污名者经常会遭到社会主流群体的厌恶、歧视。高士元，费立鹏等［16］研究发现：精神分裂症病人遭遇到的歧视突出地表现在与个人基本社会生活密切有关的工作、婚姻和人际交往三个方面。社会歧视对病人及其家属的心理和社会生活产生了严重影响，极大地降低了自尊和自我效能感。

3.学习支持需要。高校由于学习学业压力导致危机事件时有发生。大学生常见学习问题有学习压力问题、学习策略问题、学习适应问题、学习动机问题等[17,18]。单独学习问题引发的危机事件比较少见，常常与其他影响因素共同作用，引发危机。大学生活主要任务是学习，长期学习学业压力本身可以作为应激源，使大学生产生慢性应激反应。

4.社会支持需要。社会支持是个体从其所拥有的社会关系中获得的精神上和物质上的支持，能减轻个体的心理应激反应, 缓解精神紧张状态, 提高社会适应能力[19]。作为一种重要的环境资源,良好的社会支持网络能有效提升个体自尊和自我效能感,从而抵御抑郁等情绪的产生。有研究表明，社会支持是影响精神分裂症复发的重要因素[20]，良好的社会支持能有效促进大学生学校适应[21]，改善家庭经济困难大学生的焦虑情绪状态[22]。

（二）多元化资源整合的需要。进一步整合社会支持网络资源，满足多重需求，是高校心理危机干预体系构建的现实性迫切需要。2016年，22部委联合出台的《关于加强心理健康服务的指导意见》提出：建立和完善从心理健康教育、评估、咨询到精神科治疗等衔接递进、密切合作的心理危机干预和心理援助服务模式，重视和发挥社会组织和社会工作者的作用。家庭、学校和医院是与大学生联系密切的社会支持网络体系中的重要组成部分，任何一方都有其优势与局限性，因此具有整合的内在动力。

1.学校支持体系的优势与局限性。就心理危机干预工作而言，高校具有丰富的支持性资源，例如心理健康教育课程体系、心理健康活动体系、心理咨询服务体系、资助服务体系、学习指导体系；也有一支强有力的专兼职学生工作队伍和朋辈骨干队伍，具有强大的社会组织能力和动员能力。对于危机学生而言，高校主要承担教育、预防和干预职责，但不具有诊断和治疗职责。这在2013年我国颁布的《精神卫生法》中有明确要求，精神障碍的诊断和治疗的权限和职责在医疗机构。

2.医疗支持体系的优势与局限性。目前，药物治疗是精神障碍的主要治疗方式，由于存在对精神障碍治疗上的认识误区以及污名化影响，很多大学生和家长排斥到专科医院进行诊断和治疗，甚至认为到专科医院检查会加重病情，导致延误治疗时机。另一方面，很多有精神障碍的学生确实存在心理层面的问题，相比医院而言，学校拥有较好的心理咨询资源，能提供优质的心理咨询服务。因此药物治疗与心理咨询相结合的联合治疗能更有效促进精神障碍患者，特别是康复期精神障碍患者的康复。

3.家庭支持体系的优势与局限性。家庭是影响个体心身健康的基础环境。原生家庭结构、家庭支持、家庭经济等状况会对大学生精神障碍治疗、康复造成重要影响。低亲密度、低情感表达、高矛盾性的家庭环境，易导致精神障碍患者的复发。另一方面精神障碍不仅仅给患者本人带来了痛苦，还给其家庭带来耻感和经济负担，严重影响了家庭成员的生活质量。

（三）我国心理危机干预体系纵深发展的需要。李焰，马喜亭（2010）通过比较中美高校心理咨询与心理健康教育认为：全体学生心理健康教育的工作模式是中国高校的特色[23]。这一特色在教育部2018年出台的《高等学校学生心理健康教育指导纲要》中有清晰体现，《纲要》明确提出我国高校要构建教育教学、实践活动、咨询服务、预防干预“四位一体”的心理健康教育工作格局。

二、个案管理内涵和在学校工作中定位

如果说以学生整体为对象开展的心理健康教育活动比喻为大水漫灌的话；那么，一个来自于不同职业和机构的专业人员所组成的团队，为学生提供长期性、综合性的“一揽子服务”的个案管理可以称为精准滴灌。这是我国高校心理危机干预体系向内涵式纵深发展的必然要求，也是立德树人、以人为本的根本要求和体现。

（一）以个案管理者为核心的团队角色构成。个案管理团队是以个案管理者为核心的来自不同职业和不同专业的人员组成的团队，致力于满足个案多重需求，对多重服务进行协调、整合，团队在个案管理者统一协调、组织下，有目标、有计划开展服务。

1.个案管理者。个案管理者处于团队核心位置，通常具有资源协调、组织、链接者角色，根据个案身心状况和需求，协调各方资源，有针对性开展服务。个案管理者需要充分审视个案具体问题和服务需求，掌握校内外相关各机构、部门政策、制度情况，协调统筹服务。个案可能面临着学习学业问题，心理压力问题甚至精神障碍康复问题，因此个案管理者需要链接校内外心理咨询或治疗机构，学校、院系教务管理部门，学生学习指导部门、学生导师甚至家长，以及社会有关组织机构，构建支持网络体系，给予学生心理支持、精神治疗、学业支持甚至经济方面援助。

2.危机评估者。个案管理对象筛选和服务过程都需要进行评估，在评估基础上确定服务目标和服务计划。评估内容可以包括学生的心理精神压力、学习学业情况、家庭经济情况等方面。

3.社会支持者。社会支持对处于压力状态下的个体所承受的压力具有有益的缓冲作用，改善应激带来的负面影响。高校中有心理咨询、学习指导、资助工作等正式支持网络，也有来自班级、寝室、社团等非正式支持网络。

4.专业工作者。有些个案学生面临复杂的问题，需要专业人员提供帮助。例如处于身心困扰的学生需要专业心理咨询或心理治疗提供帮助。精神障碍学生的诊断和治疗需要转介精神科进行诊治，康复期间需要定期复查和跟踪治疗。

（二）以学生为对象的个案管理实施路径。

1.个案的筛选。个案管理方法比较适合于有复杂、多重问题学生。在高校工作中，个案管理对象的筛选并不是一个独立的过程，可以作为危机预防与干预体系的一个组成部分，与心理普查筛查以及日常心理咨询等工作进行衔接，对危机学生进行梳理和分类，列出初步人选。比如精神障碍康复期学生、学习困难学生、存在身心问题需要转介的学生等都可以作为个案管理的对象。

2.个案的初评。个案管理是一种资源取向的方法，在实施过程中需要充分评估个案自身的内部和外部资源。有学者[24]认为初期评估阶段需要确认三个问题。第一，个案需要解决的问题；第二，个案认为解决问题可能有用的资源；第三，个案在使用这些资源时的障碍。在高校个案管理中可以将评估划分为专业性评估和一般性评估，一般性评估涉及到学生的学习、交往和生活等方面；专业性评估涉及到学生的心理、精神状态评估，需要学校或者专业医院精神科医生参与。

3.计划的制定。个案管理的服务计划是一揽子服务计划，包括治疗或咨询计划、康复计划及学习计划等。制定服务计划其本身也是沟通的过程，要充分调动学生的积极性，增强其自我选择、自我决定、自我管理和自我实现的能力。同时，根据具体情况也要积极争取学生家长或监护人的支持。计划要具有弹性，根据服务对象的不同和具体实施过程中出现的问题，计划也会有相应的调整。

4.计划的执行。计划的执行既是服务的输送过程，也是沟通、协调和干预的过程。个案管理工作的模式是以团队或小组形式开展的，因此成员的认识和态度、以及成员间的沟通模式和质量将不同程度上影响介入效果。在高校心理危机干预工作中，学生家长或监护人的认识和态度对于高校心理危机工作具有重要影响。部分家长缺乏精神医学知识，对药物治疗存在认知偏差，甚至有家长担心到专科医院诊治会加重学生心理负担，因而常常造成早期转介难，后期康复难的局面。对此，构建家校合作机制，畅通转介渠道是计划执行过程中的重要保障。

5.个案管理的结案。在评估基础上，个案管理者和服务对象共同决定结案阶段和后续事宜。对于一些面临复杂问题困扰的学生，结案的阶段常常意味着伴随着学生的毕业或者休学阶段。笔者认为结案的过程并不代表者服务的终结，只不过是由个案管理转变为专项服务。例如由一揽子服务转变为专门的心理咨询服务，学习指导服务或者康复训练等等。

三、个案管理展望

高校学生心理危机发生绝非单纯心理因素促发，这也是高校心理危机干预体系复杂性的原因之一。高校心理健康教育机构是应对学生心理危机的主要机构，然而实践表明专业队伍的心理疏导离不开强有力的学生工作队伍、家庭以及朋辈队伍等其他资源的支持和介入。个案管理是从个案工作发展起来的专业的社会工作模式，强调以各种专业人员组成的团队进行服务，因应人们面临的多重需要。以个案管理的模式介入高校心理危机干预工作对于深入推进心理健康教育工作发展是一个有益的尝试。新时代背景下，个案管理模式在各相关领域仍处于不断发展完善过程中，同时也存在一些值得探讨的问题。就服务对象而言，笔者认为并非所有危机干预对象都是个案管理的适宜对象，这不仅取决于个案本身需要和态度，也取决于学生家长或监护人的实际情况和认识，因此服务对象的筛选应谨慎。个案管理作为资源取向的服务形式，以个案管理模式介入危机干预对于部分高校资源配备是一个不小挑战，因此个案管理模式也并非适合所有高校，这取决于高校心理健康教育工作条件保障、队伍建设及其他方面资源配备情况。个案管理团队成员由来自不同职业或专业的人员组成，服务输送的过程也是团体成员间的相互沟通协调过程，因此服务流程、沟通机制等团队内部建设情况也是制约个案管理效果的重要因素。同时个案管理者本身素质和知识结构也是重要的影响因素，因此不断加强个案管理者培训和能力提升，越来越成为业界共识。