和亚俊 晋城煤业集团总医院骨三科,山西省晋城市 048006
深静脉血栓形成(DVT)是一种血液在深静脉异常凝集引起管腔阻塞导致的静脉回流障碍性疾病,上肢静脉发生率低于2%,绝大多数发生于下肢,而其中又有2/3形成于小腿,以腓静脉最为多见,主要的病理机制为血流速度减慢、凝聚力上升及静脉壁损伤。包括下肢及盆腔骨折在内的骨科手术后并发下肢DVT的概率较高,据报道未经有效干预的髋、膝关节置换术后发生率超过40%;其不但可因血栓脱落引发致死率极高的肺栓塞,还可由于深静脉瓣膜功能不全导致深静脉血栓后综合征(PTS),患者长期下肢肿胀、疼痛,感觉异常,皮肤发生湿疹、硬化、色素沉着,静脉性溃疡,严重时可丧失劳动力,给生活质量带来极大的影响[1]。本文以我院治疗的110例骨折患者为观察对象,分组进行临床对照,旨在探讨预防性护理对下肢DVT的干预效果。
1.1 一般资料 选取我科2017年5月—2018年10月收治的骨折患者110例,其中男65例,女45例,年龄26~70岁,平均年龄(47.27±6.53)岁;骨盆骨折10例、股骨粗隆间骨折23例、股骨颈骨折28例、股骨干骨折19例、髌骨骨折11例、胫腓骨骨折19例;致伤原因:交通伤32例、高处坠落28例、压砸伤21例、跌倒29例;文化程度:小学19例、初中30例、高中/中专38例、大专及以上23例。患者均无DVT病史及凝血功能障碍,精神及意识状况正常、具备一定的读写能力,术前1个月内未行抗凝药物治疗;排除合并内分泌及血液系统疾病,心脑血管、肝、肾严重功能障碍,恶性肿瘤等患者。使用电脑随机数字表分为常规组和干预组,各55例,两组包括年龄、性别比例、骨折部位及原因、文化程度在内的一般资料方面均无显著差异(P>0.05),均衡可比。
1.2 方法 两组患者术后均预防性给予抗凝药物,常规组行骨科常规护理,干预组在此基础上实施预防性护理干预,具体内容如下:(1) DVT相关健康宣教:患者入院后第2天即由责任护士完成健康评估,分析其沟通及自我管理能力,制定个体化的健康教育计划,术前以介绍DVT的病因、诱发因素、临床表现及后果等基本知识为主,采用图片、播放视频等方式产生直观的印象,有利于患者改变错误认知,提高对其的重视程度;术后则针对体位干预、药物预防、活动锻炼、器械预防等措施,讲解其原理及作用,给予示范及指导,同时针对患者的行为特征协助其正确评估自身能力,以提高配合程度。(2)活动锻炼:术后当天进行踝关节的环转运动,顺序及幅度为背伸(20°)→内翻(30°)→跖屈(40°)→外翻(30°),频率为每分钟30次,每次8~10min,3h活动1次;同时由肢体远端向近端对腓肠肌、股二头肌、股四头肌进行按摩。术后第2天嘱患者主动进行踝关节的环转运动,10次/组,4~5组/次,3次/d;臀大肌、股四头肌、股二头肌、腘绳肌、腓肠肌的等长收缩练习,保持收缩10s后再放松10s,10~15次/组,3次/d。以后逐日加大运动频率,并视患者骨折具体情况增加屈膝及直腿抬高运动。(3)器械预防:患者麻醉清醒后即给予间歇充气加压(IPC)治疗,选择适合型号的脚套和腿套,脚套固定于足部,下肢置于腿套中间包裹,松紧度以能纳入一指为宜。将ICP泵连接脚套和腿套,设置足踝部压力为45mmHg(1mmHg=0.133kPa)、小腿30mmHg、大腿20mmHg;治疗过程中密切观察脚套及腿套的松紧情况,监测血压,患者如有头晕及肢体麻木、疼痛情况及时处理。2次/d,每次时间30~40min,用至术后10d。(4)其他干预措施:术后早期采取抬高床尾的方法使患肢高于心脏平面20cm,或可将下肢垫高与床面呈30°夹角,但须注意防止腘窝下长时间受压对小腿深静脉回流造成影响。饮食上嘱患者控制胆固醇、糖以及动物脂肪的摄入,以高纤维素、易消化的饮食为主,多饮水,以降低血液黏度,使胆盐经粪便排泄增加,减少血栓形成,还可避免宿便压迫乙状结肠影响下肢静脉回流。下肢加强保暖以降低血管痉挛率,采用静脉留置针输液并避免在下肢穿刺,输注血管刺激性较强的药物前后以生理盐水冲管,并稀释后缓慢滴注,最大限度减少血管内膜损伤。
1.3 观察指标 参考相关指南及资料设计调查问卷,对患者DVT相关健康知识掌握情况进行评估,内容包括DVT的概念、病因及危险因素、临床表现、危害、预防措施等[2],满分100分,得分≥95分为完全掌握,80~94分为基本掌握,65~79分为一般,<65分为未掌握。比较术后3d、6d两组髌上15cm、髌下10cm处的双下肢周径差。术后1周行彩色多普勒超声检查评估下肢深静脉血栓形成情况,必要时依据血管造影结果确诊,如有DVT相关症状则随时检查。
1.4 统计学方法 数据分析选择SPSS18.0统计学软件包,计量资料行成组t检验,计数资料行四格表χ2检验,等级资料行Wilcoxon秩和检验,P<0.05为检验结果具显著差异。
2.1 两组DVT相关健康知识掌握情况比较 干预组的健康知识掌握情况显著优于常规组(Z=-3.180,P=0.002<0.05),见表1。
表1 两组DVT相关健康知识掌握情况比较
2.2 两组术后双下肢周径差比较 干预组术后3d、6d髌上15cm、髌下10cm处的双下肢周径差均显著小于常规组(P<0.05),见表2。
表2 两组术后双下肢周径差比较
2.3 两组下肢DVT发生率比较 干预组发生下肢DVT 2例,其中中央型1例,周围型1例,发生率为3.64%;常规组发生下肢DVT 10例,其中中央型3例,周围型6例,混合型1例,发生率为18.18%。干预组下肢DVT发生率显著低于常规组(χ2=5.986,P=0.014),两组患者均未发生肺栓塞。
骨盆及下肢骨折患者因手术中麻醉药物作用、创伤、机械性刺激及化学性损伤使组织因子释放急剧增加,激活外源性凝血系统;加之术中止血带的使用,术中术后患肢长时间制动,以及下肢水肿和积血压迫,均可使血流速度减慢、血液黏滞度增高,成为深静脉血栓形成的高危人群。观察结果显示,采用预防性护理干预措施后患者健康知识掌握度提高,术后双下肢周径差缩小,下肢DVT发生率降低,与仅采用骨科常规护理的常规组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。其中的健康宣教干预通过对患者自我管理能力和行为特征的分析、评估,采用个体化的宣教策略,使患者正确认知DVT的发病机制、风险因素及危害的严重性,并意识到通过自身努力可有效预防其发生,提高了应对能力,从而能够积极配合相关护理措施的实施。参与踝关节运动的主要肌肉有胫骨前肌、比目鱼肌和腓肠肌,其间有大量血管穿行,腓肠肌泵在下肢静脉回流中扮演着重要角色。早期活动干预采取的踝关节环转运动,被动及主动使比目鱼肌和腓肠肌收缩,恢复其唧筒作用,将淤滞于下肢静脉及静脉窦的血液泵出,提高静脉血液流速,减轻肿胀,被证明是最为简单、易行且有效的下肢DVT预防方法[3];而臀大肌、股四头肌、股二头肌等肌肉的等长收缩锻炼有助于进一步增强“踝泵”功能,加快下肢静脉回流。器械预防所采用的IPC治疗通过加压泵在脚套、腿套中反复充放气,加压时11s内排空静脉,减压60s则可使静脉完全充盈,对下肢进行有序压迫以模仿骨骼肌波浪式泵血,使近端血管扩张,血流速度加快,减少凝血因子在血管壁的黏附和聚集,达到预防DVT的目的[4]。体位干预、饮食干预等其他干预措施则可起到对血流、血管和血凝因素的辅助干预作用,进一步降低下肢深静脉血栓形成的危险性。
综上所述,预防性护理干预可提高骨折术后患者对相关健康知识的认知程度,减轻患肢肿胀,明显降低下肢DVT发生率,临床应用价值显著。