加速康复外科理念对宫颈癌根治术患者应激反应及T淋巴细胞水平的影响*

陆美荣，陈必良，李 佳，王 漪

空军军医大学第一附属医院妇产科，陕西西安 710000

宫颈癌属于妇科常见的恶性肿瘤，原发癌多发于30～40岁的女性人群，浸润癌多发于45～50岁的女性人群，并且发病人群有逐渐年轻化的趋势，给患者的身心健康和生活质量带来严重的影响[1]。临床上使用手术对早期宫颈癌患者进行治疗，但是手术创伤、麻醉药物以及疾病因素会导致患者出现全身应激反应，使免疫抑制加重，使肿瘤转移和复发的风险大大增加，所以围术期选择合理、有效的措施尤为重要[2]。加速康复外科(ERAS)是通过多学科综合介入围术期，包括术前、术中、术后的康复方法，有效减少患者的并发症以及应激反应，促使患者快速恢复健康[3]。ERAS理念从创立至今已经表现出较好的临床效果，临床实践表明，其优势在于可以有效缩短治疗时间，降低治疗费用，减少并发症的发生等[4]。本文主要研究ERAS对宫颈癌根治术患者应激反应及T淋巴细胞水平的影响。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年9月至2019年3月在本院接受治疗的46例宫颈癌根治术患者作为研究对象。本研究经医学委员会认可批准，患者及家属知情同意。按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组各23例。纳入标准:(1)使用国际妇产科联盟(FIGO)对患者进行分期，临床分期为ⅠB1～ⅡA2期宫颈癌患者；(2)术前没有经过化疗、放疗等治疗；(3)精神系统正常，能进行正常言语交流[5]。排除标准:(1)患有急性炎症；(2)存在严重营养不良以及其他器官功能障碍；(3)患有其他外科疾病需要进行手术[6]。对照组年龄25～70岁，平均(47.91±7.68)岁；平均体质量指数(BMI)为(23.20±2.88)kg/m2。研究组年龄22～70岁，平均(46.51±9.08)岁；平均BMI为(23.89±3.71)kg/m2。两组患者的年龄、BMI、盆腔手术史资料比较，差异无均统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法 对照组患者给予传统围术期处理，内容包括:术前告知患者手术中应注意的事项，术前8 h禁水、12 h禁食，术前常规备皮，留置导尿管[7]。研究组患者给予ERAS干预措施：术前进行心理干预，缓解患者紧张、恐惧的心理状态，并告知患者ERAS相关知识。术前不严格控制饮食，术前1 d进行肠道清洁，术前2 h禁流食，术前6 h禁固体饮食，常规备皮，术中消毒后留置尿道管。术后限制补液，补液量低于2 500 mL/d[8]。术后密切关注患者的疼痛情况，进行充分止痛，手术完成后留置尿管1～2周再将尿管以及引流管拔出。术后4 h试饮水，没有不适反应，12 h能食用流食，24 h后即可正常饮食。并鼓励患者适当下床活动，术后12 h即可下床，3～4 d后即可出院。出院标准为能正常饮食，体温正常，可自由活动，口服药物能达到止痛目的。出院后进行电话随访，并告知患者按时服药以及定期复查[9]。

表1 两组患者基本资料比较

1.3观察指标 比较两组患者的应激反应、T淋巴细胞水平的变化，以及首次下床活动时间、首次排气时间、术后平均住院时间。应激反应:在术后拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)记录患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及Ramsay镇静评分。采用Ramsay评分评估术后镇静程度:1分烦躁、不安静，2分安静，3分嗜睡，4分睡眠状态但可被唤醒，5分睡眠状态、唤醒反应迟钝，6分深度睡眠状态不能被唤醒。T淋巴细胞水平:在手术结束时(T4)、术后1 d(T5)、术后2 d(T6)抽取患者1 mL外周静脉血，将其放入抗凝管，摇晃后进行检测。使用流式细胞检测仪对其进行检测，包括CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞百分比以及CD4+/CD8+的值。步骤如下:(1)将标本与抗体混匀，在室温下避光孵育15 min；(2)向步骤(1)所得混合物中加入1 mL溶血素，混匀，在37 ℃条件下避光孵育15 min；(3)向步骤(2)所得混合物中加入3 mL磷酸盐缓冲液(PBS)，混匀后固液分离取沉淀；(4)向步骤(3)所得固形物中加入3 mL PBS，混匀后固液分离取沉淀；(5)用300 μL PBS重悬步骤(4)所得固形物，即得到待测产物。

2 结 果

2.1两组患者术后应激反应的变化比较 两组患者在T1时刻的SBP、DBP、MAP、HR、Ramsay评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者在T2和T3时刻的SBP、DBP、MAP、HR和Ramsay评分均明显高于研究组，差异均有统计学意义(P<0.05)。与T1时刻相比，研究组患者T2时刻的各指标差异无统计学意义(P>0.05)，T3时刻的SBP、DBP、MAP、HR指标均明显升高，Ramsay评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者T2和T3时刻的SBP、DBP、MAP、HR均明显高于T1时刻，Ramsay评分明显低于T1时刻，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组患者T淋巴细胞检测结果比较 两组患者在T4时刻的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在T5和T6时刻的CD8+水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者在T5和T6时刻的CD3+、CD4+T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+明显低于研究组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者在T5和T6时刻的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+明显低于T4时刻，差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表3。

表2 两组患者术后应激反应的变化比较

注：与同组T1时刻相比，aP<0.05；与研究组同期比较，bP<0.05。

表3 两组患者T淋巴细胞检测结果比较

注：与同组T4时刻相比，aP<0.05，与研究组同期比较，bP<0.05。

2.3两组患者首次下床活动时间、首次排气时间、术后平均住院时间对比 对照组患者首次下床活动时间、首次排气时间、术后平均住院时间均高于观察组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者首次下床活动时间、首次排气时间、术后平均住院时间对比

3 讨 论

ERAS理念是将整个围术期贯穿起来的多种优化措施的结合，也是外科治疗模式的转变，主要包含营养支持、心理疏导、手术方式、麻醉等多方面，需要各个科室共同完成。ERAS理念近年来开始应用于妇科领域，目前仍处于探索阶段。ERAS理念的目标是在患者身体功能最佳条件下进行个体化微创手术，并且对围术期各环节的细节操作进行优化，可以促使肠胃功能恢复，缓解围术期疼痛，降低身体以及心理的应激，加快患者恢复。

ERAS理念通过医生对患者进行宣教工作，向患者详细讲述疾病相关的知识，对患者进行个体化评估，施以ERAS理念的普及工作，并且尽可能有效缓解患者的负面情绪，使患者的治疗依从性大大提高。妇科ERAS理念的实施还需要继续探索规范化的外科治疗模式，这就需要对各种妇科手术方式、病种进行深入研究，进而确定妇科领域ERAS治疗途径。手术作为临床主要的应激因素之一，严重影响患者的情绪，在宫颈癌中亦然。由于患者对疾病的认知程度、治疗方法不同，因此表现出不同程度的抑郁、焦虑、恐惧等心理应激反应，严重影响患者的治疗效果[10]。ERAS理念应用于宫颈癌根治术患者可有效抑制患者的应激反应。宫颈癌根治术和其他妇科手术比较具有更大的创伤性，并且手术时间长，具有技术难度，所以在围术期应使用ERAS优化措施以降低患者出现的应激反应。采用ERAS理念最终为妇科手术患者的术后恢复进行保驾护航。本研究中研究组患者给予ERAS围术期处理，对照组患者在T2和T3时刻SBP、DBP、MAP、HR及Ramsay评分均明显高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)，结果表明ERAS可以有效降低患者的应激水平。

宫颈癌分期较早的患者，机体的肿瘤细胞还没有对患者的免疫系统造成严重的影响[11-13]。伴随着病情恶化，使机体免疫细胞水平显著下降，并且分期越晚，机体的免疫细胞水平越低。T淋巴细胞的水平变化可以有效反映治疗疗效，持续监测可以发现并预防免疫能力降低引起的肿瘤细胞增殖以及转移。近年来的研究表明，宫颈癌根治术能够对宫颈癌患者进行有效治疗，提高患者的生存率[14]。本研究中对照组患者在T5和T6时刻的CD3+、CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+明显低于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在T5和T6时刻的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+明显低于T4时刻，差异有统计学意义(P<0.05)，提示应用ERAS可以使患者的T淋巴细胞水平保持稳定。本研究结果与DERKS等[15]的研究结果相同。

综上所述，ERAS理念应用于宫颈癌根治术患者可有效抑制患者的应激反应，使T淋巴细胞水平保持稳定，同时可促进患者胃肠功能恢复，缩短住院时间，加速患者术后康复，达到安全、经济、有效的护理，值得在临床上广泛使用。