双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术对外伤后弥漫性脑肿胀患者术后颅内压及GOS评分的影响

王 志 超

(新郑市人民医院神经外科 新郑 451100)

难治性弥漫性脑肿胀为脑外伤常见并发症，具有病情严重、进展迅速等特点，为脑外伤患者病死的重要因素[1]。患者受伤后脑血管急性扩张，血流量及血容量迅速增加，引发继发性脑充血及广泛性脑水肿。其治疗关键为降颅压，改善患者脑组织循环，预防继发性脑损伤，但过度换气、脱水利尿、镇静等常规措施降颅内压效果不佳[2]。我院为探究双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术治疗外伤后弥漫性脑肿的应用效果，特选取58例外伤后弥漫性脑肿胀患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院2015年6月～2017年6月外伤后弥漫性脑肿胀患者58例，均有明显外伤史，经头颅CT检查显示脑组织肿胀，患者或家属知情同意本研究，排除占位性脑出血患者。根据治疗方案不同分组。观察组29例，男19例，女10例；年龄21～65岁，平均年龄(41.23±7.14)岁；入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分4～8分，平均(5.76±1.25)分。对照组29例，男18例，女11例，年龄20～66岁，平均年龄(42.61±7.05)岁；入院时GCS评分4～8分，平均(5.59±1.31)分。两组性别、年龄、入院时GCS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均于入院后持续监测颅内压及生命体征变化，采用头抬高位、快速静滴地塞米松+呋塞米+甘露醇脱水、镇静、过度换气等方式降颅内压，必要时通过机械通气维持氧饱和度>95%。对照组实施保守治疗：在上述常规降颅内压效果不明显时采用亚低温、苯巴比妥疗法降颅内压，稳定电解质及血糖水平，并进行抗感染、预防并发症等治疗。观察组行双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术：取平仰头正中位，垫高(15°～30°)，沿冠状缝画线，于两侧翼点至颧弓上耳屏前1cm处行皮肤切口，双侧颞部钻孔，并行颞肌下减压，开骨窗(约12cm×18cm)，上紧邻皮缘，下至眉弓上缘，两侧至翼点，取下整块骨瓣；于额颞极部及血肿部位剪开硬膜，以降颅内压，然后过矢状窦并贴近骨窗切开硬脑膜及骨膜，将硬脑膜翻向中线，确保额叶前中部及其底面、外侧裂、颞叶底部、颞极完全暴露，结扎矢状窦，剪除前部大脑镰，然后剪开侧裂池蛛网膜，持续吸出脑脊液，检查确保颅内止血，并对颅内血肿及挫裂伤坏死脑组织彻底清除；以自体筋膜、骨膜或人工硬膜覆盖硬膜切口并行减张成形缝合，放置引流管，逐层缝合，术后持续监测颅内压，并进行降颅压治疗。

1.3 观察指标

(1)颅内压；(2)随访6个月，对比两组格拉斯哥预后(GOS)评分；(3)并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 颅内压

观察组入院至手术时间为2～15h，平均(10.05±4.27)h。两组入院时颅内压对比，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组入院10.05h时颅内压比入院时低，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后颅内压比入院时降低，且低于对照组入院10.05h时颅内压(P<0.05)，见表1。

表1 两组颅内压对比

2.2 GOS评分

观察组GOS评分(3.92±1.03)分高于对照组(2.36±0.89)分(t=6.171，P=0.000)。

2.3 并发症

对照组未出现并发症，观察组1例硬膜下积液，1例脑积水，经对症处理后缓解。经确切概率法计算，观察组并发症发生率6.90%(2/29)与对照组0.00%(0/29)比较无明显差异(P=0.491)。

3 讨论

临床研究指出，常规降颅压治疗1h后患者颅内压>20mmHg时间仍>20min时应采取外科手术治疗[3]。双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术降颅内压效果显著，且能保护脑中线结构。其手术暴露范围广，能有效彻底清除大脑挫裂伤灶及颅内血肿，同时手术骨窗较大，可促使双侧大脑半球向前上方膨出，避免中线移位，从而有效降颅内压，且能预防大脑镰下疝及小脑幕切迹疝[4]。本研究结果显示，观察组入院至手术平均时间为(10.05±4.27)h，观察组术后颅内压比入院时降低，且低于对照组入院10.05h时颅内压，观察组GOS评分高于对照组(P<0.05)，可见双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术效果确切，且能改善患者预后。此外，本研究中观察组出现1例出现硬膜下积液，其发病机制可能是颅外伤致蛛网膜撕裂，脑脊液顺蛛网膜裂口进入硬脑膜下腔，且无法反流所致；1例出现脑积水，与血液渗至蛛网膜下腔导致的脑脊液循环紊乱有关；2例经对症处理后均缓解，证实手术治疗的安全性。

手术医师应于术前严格掌握手术适应症，手术患者均需行头颅CT检查确诊为弥漫性脑肿胀，排除单侧或局限性脑肿胀患者。术中应注意以下事项：(1)钻孔及开骨窗时注意避免开放额窦，手术骨窗要尽可能大，但后界需在冠状缝后3cm内，避免暴露中央前回；(2)尽可能取双额整块骨瓣，以便剪开大脑镰、结扎矢状窦，且操作过程中以明胶海绵分离额骨和矢状窦，取下骨瓣后及时止血[5]。此外，术毕脑硬膜减张缝合应严密，以预防脑脊液漏、脑膨出、皮下积液等。