全身麻醉结合腹横肌平面阻滞对老年结肠癌患者腹腔镜手术后恢复及认知功能的影响

何园园，刘荣，桂新星，肖金辉

解放军联勤保障部队第九〇八医院鹰潭医疗区麻醉科，江西 鹰潭3350000

腹腔镜手术是治疗结肠癌的常用术式，具有微创、术后易恢复、并发症发生风险低等特点，特别适用于老年结肠癌的治疗。腹腔镜手术属于有创性治疗，需在麻醉条件下实施。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者的常见术后神经系统并发症[1-2]。老年患者POCD 的发生率高达26%～41%，其发生与手术应激反应、炎性反应、疼痛和麻醉反应等因素有关[3-5]。多数老年患者的POCD 或认知功能下降是一过性的，但仍有部分老年患者的认知功能发生不同程度的永久性损伤[6-8]。因此，尽量降低对老年结肠癌患者术后认知功能的损伤、预防POCD 的形成是腹腔镜手术的重要组成部分，也是保障手术疗效、改善预后的关键性环节。腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞技术有助于低阿片类药物手术麻醉模式的实现，可降低老年患者术中局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）的发生风险，有利于减轻患者的术后认知功能损伤、炎性应激反应和痛敏程度。本研究客观评估了全身麻醉结合TAP 对老年结肠癌患者腹腔镜手术后恢复及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月至2019 年12 月于中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院接受腹腔镜手术治疗的老年结肠癌患者的病历资料。纳入标准：①年龄为65～80 岁；②美国麻醉医师协会（Ameri‐can Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级[9]；③术前蒙特利尔认知评估量表（Montreal cog‐nitive assessment，MoCA）评分≥26 分[10]；④围手术期相关资料完整。排除标准：①合并严重的心、肺、肝、肾、脑功能不全或疾病；②心脑血管不良事件急性期患者；③其他手术、创伤后14 天以内的患者；④有精神类疾病、心理症状、意识障碍、记忆功能障碍、术后认知功能障碍、阿尔茨海默病；⑤有沟通障碍，无法完成认知功能评估；⑥术后24 h 内转院的患者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入82 例老年结肠癌患者。根据麻醉方式的不同将其分为全身麻醉组（全身麻醉下结肠癌腹腔镜手术）和TAP 组（全身麻醉结合TAP 阻滞麻醉），每组41 例。全身麻醉组中，男25 例，女16 例；年龄65～76 岁，平均（70.27±5.12）岁；ASA 分级：Ⅱ级23 例，Ⅲ级18 例；体 重 指 数（body mass index，BMI）21.65～25.37 kg/m2，平均（23.22±2.61）kg/m2；文化程度：初中及以下11 例，高中19 例，大学及以上11例。TAP 组中，男26 例，女15 例；年龄：65～78 岁，平均（70.65±5.23）岁；ASA分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级19例；BMI 21.34～25.41 kg/m2，平均（23.31±2.73）kg/m2；文化程度：初中及以下12 例，高中16 例，大学及以上13 例。两组患者的性别、年龄、ASA 分级等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全身麻醉组行单纯全身麻醉。具体方法：①麻醉监护，给予无创式血压、心率、心电图、血氧饱和度、脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）、手术体积描记指数（surgical pleth index，SPI）、局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）。按2 L/min 的速度、60%浓度给氧，建立有效静脉通路。输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液7 ml/kg。②麻醉诱导，咪达唑仑0.02 mg/kg，静脉注射；顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，于面罩加压通气3 min 后置入喉罩内，随后行机械通气，氧流量为2～3 L/min，潮气量为6～8 ml/kg，通气频率为每分钟10～12 次，最高气道压≤25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），维持呼气末二氧化碳分压（end tidal carbon dioxide tension，PETCO2）为35～39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

TAP 组在全身麻醉的基础上结合TAP 麻醉。具体方法：按全身麻醉组的方法给予麻醉监护和麻醉诱导。麻醉诱导后给予超声引导下TAP 麻醉。患者取平卧位，使用超声诊断仪引导，选用29 MHz高频线阵探头，经腋前线髂前上棘连线，采用平面内技术穿刺进针，达腹内斜肌与腹横肌间隙处，有轻微突破感后，注入3 ml 生理盐水，见间隙处被高回声区扩展为定位准确标准，注射0.25%罗哌卡因30 ml。

两组均予相同的麻醉维持。具体方法：靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，血浆靶浓度分别为4 μg/ml和4 ng/ml；术 中BIS 值 维 持 在40～60，SPI 维 持 在20～50，血流动力学各项指标维持在正常范围内。手术完成即刻停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，静脉注射氟比洛芬酯100 mg 送复苏室。患者睁眼且能够按指令抬头时拔除喉罩，给予患者面罩吸氧。待麻醉复苏得分（post-anesthesia recovery score，PARS）≥9 分后送回病房。

1.3 观察指标

术后评估两组患者的麻醉质量，患者术中无燥动、疼痛感，对麻醉效果满意为优；患者术中出现轻度牵拉反应、疼痛感，但可完成手术，无需追加麻醉为良；患者术中出现明显反应、疼痛感，需追加麻醉为中；患者术中出现燥动、疼痛感，导致手术中断，追加或改变麻醉方式为差[11]。比较两组患者的手术麻醉指标（麻醉时间、手术时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量）和苏醒质量指标（睁眼时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间）。使用近红外组织血氧参数无创监测仪，分别于麻醉诱导前1 min（T0）、置入喉罩后5 min（T1）、切皮即刻（T2）、切皮后30 min（T3）、术毕即刻（T4）多点监测两组患者rSO2的变化情况。术前1 天、术后24 h 分别采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assess‐ment，MoCA）、简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）[12]、韦 氏 记 忆 量 表（Wechsler memory scale，WMS）评估两组患者的认知功能[13]。上述量表的评分越高，表明患者的认知功能、记忆力越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；重复测量数据的比较采用重复测量方差分析，并绘制重复测量轮廓图。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉质量的比较

术后，TAP 组患者的麻醉质量优良率为95.12%（39/41），高于全身麻醉组患者的78.05%（32/41），差异有统计学意义（χ2=5.145，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者的麻醉质量

2.2 手术麻醉指标的比较

两组患者的麻醉时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。TAP 组患者的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明显少于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t=37.836、29.204，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者的手术麻醉指标（±s）

表2 两组患者的手术麻醉指标（±s）

指标麻醉时间（min）手术时间（min）丙泊酚用量（mg/kg）瑞芬太尼用量（μg/kg）全身麻醉组（n=41）59.81±2.73 46.61±3.17 4.42±0.23 18.25±2.07 TAP组（n=41）60.86±2.91 45.96±2.43 2.73±0.17 6.51±1.53

2.3 麻醉苏醒质量的比较

TAP 组患者的睁眼时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间分别为（13.31±1.98）、（10.31±1.72）、（12.19±1.87）min，分别明显短于全身麻醉组患者的（17.96±2.43）、（13.98±2.21）、（16.84±2.45）min，差异均有统计学意义（t=9.499、8.391、9.660，P＜0.01）。

2.4 rSO2的比较

两组患者T0、T1时刻的rSO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3、T4时刻，TAP 组患者的rSO2均明显高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t=3.696、3.528、4.426，P＜0.01）。TAP 组不同时刻的rSO2明显高于全身麻醉组，差异有统计学意义（F=25.630，P＜0.01）；全身麻醉组组内各时刻间的rSO2比较，差异有统计学意义（F=15.363，P＜0.05）；TAP 组组内各时刻间的rSO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者不同时刻的rSO2（%，±s）

表3 两组患者不同时刻的rSO2（%，±s）

时刻T0 T1 T2 T3 T4全身麻醉组（n=41）64.27±1.88 63.50±2.30 60.63±3.02 61.86±2.54 62.24±1.62 TAP组（n=41）64.18±1.99 63.36±2.16 62.92±2.56 63.97±2.86 63.88±1.74

2.5 认知功能的比较

术前，两组患者的MoCA、MMSE、WMS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的MoCA、MMSE、WMS 评分均较本组术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h，TAP 组患者的MoCA、MMSE、WMS 评分均明显高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t=4.633、4.040、4.162，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者认知功能评分的比较（±s）

表4 两组患者认知功能评分的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与TAP组术后24 h比较，P＜0.01

指标MoCA MMSE WMS时间术前术后24 h术前术后24 h术前术后24 h全身麻醉组（n=41）28.03±2.01 24.98±1.92a b 29.03±1.02 26.75±1.16a b 100.03±3.52 91.81±4.03a b TAP组（n=41）27.96±1.98 26.85±1.73a 28.92±1.03 27.84±1.28a 99.97±3.47 95.78±4.59a

3 讨论

结肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，手术切除为其主要治疗方式之一。腹腔镜下结肠癌手术拓展了手术治疗的适用范围，使以往无法耐受开腹手术的老年患者亦可获得手术切除的治疗机会。但老年人的机体已经进入自然衰退期，加之结肠癌诱发的免疫功能、营养状态等的下降，使老年患者在腹腔镜术后更易发生POCD 或认知功能损伤。rSO2是脑氧含量的监测指标，具有准确、无创、连续性良好等优点。当rSO2低于60%时可导致患者术后POCD 的发生风险升高，术中rSO2低于60%是POCD 发生的独立危险因素[14]。术中发生rSO2低于60%的情况多与应用丙泊酚静脉麻醉有关[15]。丙泊酚静脉麻醉状态下，脑部血流量与流速下降，从而诱发脑神经组织发生缺血、缺氧性损伤。加之老年患者多合并慢性基础性疾病，丙泊酚的应用可进一步加重老年患者的神经功能缺损，从而发生POCD。瑞芬太尼属于芬太尼类μ型阿片受体激动剂，不良反应较多，特别是对于患者的血压、心率等生命体征指标均有一定的影响。因此，老年患者应用瑞芬太尼时的危险性高于中青年人，且更易诱发低氧血症，继而形成脑部神经功能缺损，形成POCD。

全身麻醉下丙泊酚的用量高于TAP 麻醉，致使其发生POCD 的风险随之升高。TAP 麻醉属于区域神经阻滞技术的范畴，通过腹横肌平面局部注射麻醉药物，从而阻断腹壁神经冲动，发挥镇痛的作用[16-17]。于超声引导下行TAP 麻醉能够提高穿刺的精准度，全程可观察进针路线，有效避开重要区域，在保证阻滞效果的前提下降低操作性损伤的风险。TAP 联合全身麻醉能够减少苏醒抑制与苏醒期躁动等不良事件的发生[18]。同时，因其麻醉效果较好而减少了术中丙泊酚与阿片类药物的应用剂量，对于降低老年患者POCD、认知功能损伤的发生风险以及减轻术后应激反应等均具有积极的影响。

本研究对两组患者的rSO2进行了多点监测，结果表明，两组患者从T0～T4时刻的rSO2变化趋势大体相似，但TAP 组从T1时刻开始，全程处于高于全身麻醉组的状态；提示TAP 组患者术中脑部氧含量更高，对于保护患者脑细胞、神经细胞等均具有积极的作用，且为预防或降低POCD 的发生奠定了良好的基础。经对比可知，TAP 组患者丙泊芬与瑞芬太尼的用量均低于全身麻醉组患者；提示TAP结合TAP 麻醉能够降低丙泊芬与瑞芬太尼的用量，从而对减轻术后相关应激反应程度和POCD 的发生风险产生积极的影响。本研究发现，TAP 组患者的术后苏醒质量优于全身麻醉组，提示全身麻醉结合TAP 能够提高老年患者的术后苏醒质量，这一点对于改善老年患者的术后认知功能具有重要意义。本研究中，两组患者的术前认知水平处于同一基线水平，而术后24 h 的评估结果显示TAP组患者的认知功能状态优于全身麻醉组，提示全身麻醉结合TAP 麻醉能够改善老年结肠癌患者腹腔镜术后的认知功能。

综上所述，全身麻醉结合TAP 能够提高老年结肠癌患者腹腔镜手术后的麻醉与苏醒质量，减少丙泊芬与瑞芬太尼用量，保障患者术中的脑部氧含量，从而改善患者的术后认知功能。