相当因果关系理论在医疗损害鉴定中的运用

（河北医科大学法医学院，河北 石家庄 050017）

医疗损害是全世界的问题，且并没有随着现代化高科技的发展而减少。医疗纠纷的防范和处理是法医学重要的研究课题之一。据中华人民共和国最高人民法院工作年度报告[1]，全国法院系统2016年全年共审结医疗损害赔偿纠纷案件20 833件，同比上升2.49%，2017年全年共审结医疗损害赔偿纠纷案件22 563件，同比上升8.3%；2018年全年共审结医疗损害赔偿纠纷案件21 896件，同比下降2.96%。医疗损害鉴定为医疗纠纷的调解和诉讼提供鉴定意见，鉴定意见作为医疗纠纷案件处理的重要证据之一，为案件的处理提供了有力的支持。医疗损害鉴定的主要内容是就民事侵权行为的构成要件及过错的原因力大小进行鉴定，因果关系理论是医疗损害鉴定中的关键技术点，是确定原因力大小的基石，因而显得尤其重要[2-4]。医疗过程具有经验性和复杂性，医疗损害鉴定多为“多因一果”，与相当因果关系的理论相契合。笔者通过分析相当因果关系理论与医疗损害因果关系的契合特性，阐述相当因果关系理论在医疗损害鉴定中的运用，为医疗损害鉴定提供理论和实践新思路。

1 医疗损害鉴定中的因果关系理论

因果关系从哲学角度来看是一个事件（即“因”）和第二个事件（即“果”）之间的作用关系，其中后一事件被认为是前一事件的结果。事物间的联系是复杂多变的，在医疗损害案件中表现得尤为突出。损害后果是确切的，但是导致损害后果的原因可能是复杂多变的。患者因病（伤）就医，自身疾病或者损伤可能就是损害后果发生的重要原因之一。很多治疗行为本身是有创的，药物也是有副作用的，正常的治疗行为也会导致并发症的出现，产生损害后果。除此之外，患者自身体质的差异、自身的身体机能储备情况等因素都有可能与损害后果有关。因此，在医疗损害鉴定实践中，医疗损害因果关系具有复杂性、多样性、不完全确定性和不可穷尽性，基本上是多因一果的关系。

机会丧失理论主要适用于医疗损害案件中由于医生的过失行为（误诊、漏诊、误治）延误了患者的治疗或者加速了患者病情的发展，使患者失去了治愈或者存活的机会。因此，机会丧失理论在医疗损害鉴定的适用也相对局限。

必然因果关系（直接因果关系）理论强调加害行为与损害后果之间需要存在必然的、内在的、本质的联系，把原因的范围限定得过于狭窄，缩小了医疗侵权主体的责任范围。实践证明，即使再科学客观的医疗损害鉴定，亦可能无法全面还原所有客观事实演变，鉴定分析也只能是越来越接近事实。因此，医疗的复杂多变以及不确定性导致必然因果关系理论适用于医疗损害鉴定存在一定缺陷。

事实因果关系理论是依照事实本身证明学说进行认定，适合于医疗行为对患者造成的损害是清晰明了的、原因是单一的，没有其他因素介入的医疗损害案件。因此，可以根据事实本身认定二者之间存在因果关系。但是在实践中，这样的情况相对较少，大多数情况下，医疗损害后果由多种不同因素造成，医疗活动的高度专业性、复杂性以及不确定性造成了事实因果关系理论适用的局限性。

相当因果关系理论由德国富莱堡大学生理学家兼逻辑学家Johnnvon Kries于1888年在其撰写的《客观可能性的概念》中首次提出[5-6]。所谓“相当性标准”是指依据已知的科学原理，某种行为的发生可能会造成某种损害后果的发生，那么认为损害与结果之间存在因果关系。相当因果关系可通过条件关系与相当性两个要素进行判断。若条件关系与相当性相结合，则对相当因果关系判断的基准是：无此行为，则不产生此种损害；有此行为，通常即足以产生此种损害者，则有因果关系。无此行为，必不产生此种损害；有此行为，通常亦不产生此种损害者，则无因果关系。即如果一个事件增加了另外一个事件发生的概率，则可认为两个事件之间存在相当因果关系。在方法学上具体表现为：第一“条件关系”要件，该行为是另一方损害发生不可或缺的条件。在医疗损害案件中，其实质为医疗过错行为，是医疗损害后果发生必不可少的条件。第二“相当关系”要件，此行为增加了发生损害后果的概率。在医疗损害案件中，其本质为依据现有的医疗理论，该医疗过错行为增加了患者损害后果产生的概率，即在客观上增加了医疗损害发生的可能性。由此不难看出，相当性判断的核心就是行为造成损害发生的可能性判断。在医疗损害案件中具体表现为：医疗过错行为是医疗损害后果不可或缺的条件；该医疗过错行为增加了医疗损害后果发生的可能性[7-9]。同时，相当因果关系学说也符合《侵权责任法》的构成要件，即对侵权行为进行归责，侵权主体对侵权行为导致的损害后果承担相应的法律责任。

医学是一门兼具经验性的复杂学科，目前仍有很多疾病的发生、发展以及转归机制尚不明确。鉴于医疗损害鉴定中因果关系存在不完全确定性、复杂性和多样性，在现有的认知条件下，受限于人的认识能力和范围，鉴定人只能对医疗过错行为与医疗损害后果之间的因果关系进行科学层面上的推定。基于这种科学层面上的推定，在医疗损害鉴定中应该提倡相当因果关系理论。在医疗损害鉴定的司法实践中，因果关系论述并不强调完全的客观的对应关系，而是以医学的基本理论对医疗行为与医疗损害后果进行分析，强调医学理论上的可能性。这与相当因果关系理论[10-11]所强调的，系以行为和所造成的客观存在事实为观察基础，依专业理论和经验进行科学判断相契合。因此，有必要将相当因果关系理论引入医疗损害鉴定，为因果关系的确认和参与度的鉴定提供新的思维模式。

2 应用现状

相当因果关系理论在中国台湾实务界已应用数十年，王泽鉴等[11-12]认为，《侵权责任法》上的因果关系可以分为责任成立的因果关系和责任范围的因果关系2种。责任成立的因果关系相当于事实上的因果关系，其大小用原因力表示；责任范围的因果关系相当于法律上的因果关系，其大小用参与度表示。

医疗损害鉴定是鉴定人根据国家法律、法规从医学的角度分析医疗行为是否存在过错，其过错行为与医疗损害后果之间的因果关系以及原因力大小。其鉴定意见系从事实层面上对医疗过错行为与损害后果之间因果关系及原因力大小进行判断。因此，在事实层面因果关系成立的基础上，法官还要结合法律规定、政策、公平等价值因素从法律层面上综合判断医疗责任主体所应承担的责任大小。然而实践中，医疗损害鉴定人和法官都很容易混淆事实层面与法律层面的因果关系：鉴定人缺乏相应的法律素养，无法严格区分事实层面的因果关系和法律层面的因果关系，将法律层面的因果关系当成了事实层面的因果关系，出现越俎代庖的行为；由于绝大多数法官缺乏专业的医学背景，在审判中往往过分依赖医疗损害鉴定意见，容易将法律层面责任范围的相当性标准与责任成立阶段事实层面的可能性相混淆，把医疗损害鉴定意见书中事实层面判断的因果关系直接作为法律层面的因果关系使用[13-14]。相当因果关系理论的“两分法”，为法官和鉴定人提供了一个有效的、可行的分析框架。由鉴定人和法官应用各自的专业知识分别从事实和法律2个层面逐步分析医疗过错行为与损害之间的因果关系及责任程度。鉴定人和法官在整个医疗损害案件中各司其职，这种操作模式思路清晰、科学性强、责权明确，实践应用也简单方便。

3 相当因果关系的实践应用及操作细则

2005年上海市高级人民法院在《医疗过失赔偿纠纷案件办案指南》[15]第十三条中规定：“因果关系的判断，通过直接因果关系、相当因果关系、复杂因果关系分析分别加以认定，并确定医疗过失原因力的大小”。但是，在医疗损害鉴定实践中目前尚缺乏统一的鉴定理论和技术方法，更缺乏规范性指导。因此，造成鉴定意见缺乏稳定性和统一性[16-18]。笔者在阐述相当因果关系理论的基础上，尝试细化对相当因果关系的操作规范，制定评定参考体系，这是规范医疗损害技术鉴定的重要举措，也是维护医疗损害鉴定科学性和可重复性的重要依据。

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条对原因力的分级[19]，依据相当因果关系理论结合医疗损害鉴定实践进行细化操作规范，制定出相应的参考要素，并结合案例进行分析。

3.1 完全原因（原因力91%～100%）

3.1.1 评定参考要素

患者因病就医，经诊治后出现不良后果，不良后果完全是由医疗过错行为引起，与患者自身所患疾病之间无因果关系。具体评定参考要素：

（1）医疗过错明确，是损害后果发生的直接原因或者根本原因；

（2）目前损害后果不属于疾病或损伤的自然转归，与患者原有疾病或损伤的严重程度无关；

（3）医疗过错可以完全独立解释损害后果的发生机理；

（4）如果没有医疗过错行为，此后果不可能发生。

3.1.2 案例及分析

孙某，男，30岁，因“不慎摔伤双上肢2 h”入院。查体：生命体征平稳，心肺功能未见明显异常，双手及双上肢前臂多处挫裂创，部分深达骨质，创腔中可见肌肉、肌腱挫碎。在左侧颈深丛神经阻滞麻醉下行左侧清创缝合术后，继续行右侧颈深丛神经阻滞时，孙某突然出现呼吸暂停，经抢救后逐渐恢复呼吸，但遗留缺血缺氧性脑病。伤者目前为植物状态。

本案中，医方违反不能同时进行双侧颈深丛神经阻滞的规定，相继对孙某进行左、右侧颈深丛神经阻滞，造成双侧膈神经和喉返神经等支配呼吸肌的神经被阻滞。伤者自身的双上肢损伤以及身体状况等均不支持其出现大脑缺血缺氧性脑病的发生。本案中，该医疗过错行为通过麻痹呼吸肌造成大脑缺血缺氧性脑病，极大可能造成伤者出现植物状态。因此，双侧颈深丛神经相继被阻滞的过错行为是伤者目前植物状态的完全原因，其原因力为91%～100%。

3.2 主要原因（原因力61%～90%）

3.2.1 评定参考要素

患者因病就医，经诊治后出现不良后果主要是由医疗过错行为所引起，而与患者自身所患疾病之间亦存在着一定的因果关系。具体评定参考要素：

（1）医疗过错比较明确，是损害后果发生的基本条件，或与损害后果的发生高度相关；

（2）患者自身疾病或者损伤等因素在损害后果的发生中起次要作用或轻微作用；

（3）如果没有医疗过错行为，此后果不可能发生；

（4）患者自身疾病或者损伤等因素不可能独立导致目前的损害后果。

3.2.2 案例及分析

梁某，女，41岁，因“停经39+2周，规律腹痛1h”入住某三级甲等医院。3年前顺产一男婴。入院查体：血压 16.0/10.7 kPa（120/80 mmHg），宫高 38 cm，腹围110 cm，未扪及宫缩，头先露，胎方位为左枕前，半入盆，胎心146次/min，胎心位于脐左下方，胎儿估计质量4 000 g。入院后完善相关检查，无明显异常，予以前列腺素E2促进宫颈成熟，产程进展顺利。次日19：28，胎心148次/min，胎儿的各项指标均基本正常。在前列腺素E2没有取出的情况下，19：30又予以缩宫素2.5u，19：39停用缩宫素，19：40娩出。娩出新生儿评分0分，无哭声，无肌张力，无心率，给予抢救后血氧饱和度一直处于50%左右的低水平状态，考虑为缺血缺氧性脑病。胎儿经抢救无效死亡。在会阴伤口缝合过程中，产妇突然神志丧失，呼之不应，心率56次/min，血压测不出，立即给予抢救。经抢救无效死亡。死亡原因：梁某为子宫破裂致失血性休克死亡，婴儿为宫内窘迫窒息死亡。

本案中，医院没有严格遵照前列腺素E2的使用方法及缩宫素的使用规范，存在明显医疗过错行为。其可引起持续性宫缩，使胎儿宫内窒息，还可能在子宫收缩挤压胎儿的过程中，因受力不均而出现子宫破裂。另外分娩过程中，由于人体体质的差异性、对药物反应的敏感性差异以及病情的复杂性，往往会出现一些难以预料的情况。这些自身因素也可能在子宫过强收缩中发挥一定的作用。医院不规范使用前列腺素E2和缩宫素的过错行为系产妇子宫破裂、胎儿宫内窒息死亡的条件要件，过错行为通过增强子宫收缩极大地增加了损害后果发生的概率，存在高度相关性。因此，该过错行为是产妇子宫破裂和胎儿宫内窒息的主要原因，其原因力为61%～90%。

3.3 同等原因（原因力41%～60%）

3.3.1 评定参考要素

患者因病就医，经诊治后出现不良后果，不良后果的出现系患者自身所患疾病与医疗过错行为共同造成，两者兼而有之，独立存在则一般不会造成该后果。具体评定参考要素：

（1）医疗过错与患者自身疾病、损伤和（或）其他因素，二者在损害后果的发生中存在竞争关系；

（2）二者在损害后果的发生中相互作用、难分主次；

（3）二者在损害后果发生中作用基本相当；

（4）如果二者缺一，患者损害后果一般不会发生。

3.3.2 案例及分析

李某，男，1岁，因“阵发性哭闹伴呕吐3h”于08：30入住某三级甲等医院。患儿3h前无明显诱因出现阵发性哭闹，较剧烈，伴呕吐1次，为胃内容物，呈非喷射性，量不多，无胆汁及血液，无发热、腹胀、血便、腹泻，哭闹渐加重。查体：体温36.5℃，脉搏120次/min，呼吸28次/min，神志清楚，时有哭闹。腹略胀，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾未及，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/min。B超检查示部分肠管肠壁略增厚，部分肠蠕动欠佳，腹腔积液。初步诊断为“哭闹待查，不全性肠梗阻？急性肠胃炎？”血常规检查示白细胞22.1×109/L（正常参考值11×109/L～12×109/L），血红蛋白99g/L（正常参考值110～120g/L）。11：00，X线检查示腹部部分肠管积气、扩张，隐约可见花瓣状胀气肠袢。00：23护理记录示：患儿入睡，面色、口唇苍白，无发绀，继续鼻导管吸氧。患儿夜间一般情况可，呕吐2次，量少，体温波动在37℃～38℃，有阵发性哭闹，心电监护仪显示生命体征尚平稳。次日07：10，患儿突然出现心率、血氧下降，双眼凝视，口唇发绀，无呼吸，心搏骤停，经抢救无效于09：30死亡。尸体检验见：脑水肿；片状肺出血；小肠嵌顿、扭转、出血、坏死，长127 cm；多器官贫血。综合分析认为，李某系小肠嵌顿、扭转、梗阻及出血坏死导致死亡。

本案经临床查体和辅助检查证实患儿存在绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻应及时手术治疗解除梗阻，去除病因。但医院没有尽到高度注意义务，违反绞窄性肠梗阻的治疗原则，没有及时给予手术治疗，去除病因。医院的延误治疗，导致小肠广泛坏死造成患儿死亡。所以医生的过错行为与患儿的死亡存在因果关系。绞窄性肠梗阻造成肠道缺血坏死，引发全身性的功能紊乱，也可导致死亡，但及时治疗预后良好。本案中，延误诊治和患儿自身的绞窄性肠梗阻同为患儿死亡的条件要件，两者均参与其死亡过程，相辅相成，难分主次，在增加其死亡概率上存在同等相当关系。因此，医生违反绞窄性肠梗阻治疗原则的过错行为与患儿的死亡存在因果关系，其原因力为41%～60%。

3.4 次要原因（原因力21%～40%）

3.4.1 评定参考要素

患者因病或因伤就医，经诊治后出现不良后果，不良后果的出现主要是由于患者自身原有因素所致，医疗过错行为则是在其自身原有因素的基础上，致使其症状显现并加重，即自身因素是出现不良后果的主要原因，医疗过错行为是不良后果出现的次要原因。具体评定参考要素：

（1）患者自身疾病是引起损害后果主要的或者基本条件；

（2）医疗过错因素对损害后果的发生起次要作用；

（3）如果没有医疗过错因素，损害后果发生的可能性会显著降低或损害程度会明显减轻；

（4）医疗过错在一定程度上也可以导致目前的损害后果，可能性低一些。

3.4.2 案例及分析

孙某，男，56岁，因“高烧38.9℃”于某年11月21日到县医院就诊。给予“林可霉素+地塞米松+利巴韦林”每日肌肉注射治疗，病情无明显好转，高烧以夜间明显，体温最高达40℃，连续用药至11月24日。11月25日患者高烧不退，并出现胸闷气短、咯血现象。门诊给予“头孢噻肟纳+二羟丙茶碱+利巴韦林等”输液治疗。11月27日下午患者输完液后感觉胸闷气短、咯血现象加重，遂转入省级医院。胸部CT检查示肺部严重感染。结合其他临床辅助检查诊断为：重症肺炎；重症流感（新型甲型H1N1型流感病毒），Ⅱ型呼吸衰竭；心力衰竭，心肌缺血。给予抗菌、抗病毒、解痉平喘、化痰等治疗。治疗无效，于11月29日死亡。经尸体解剖，孙某的死亡原因为：重症肺炎（新型甲型H1N1型感染病毒合并细菌感染）致呼吸循环衰竭死亡。

本案中，重症肺炎（新型甲型H1N1型病毒合并细菌感染）发病急，进展快，在有基础疾病和合并症的情况下，该病的死亡率较高。孙某为老年男性，既往存在高血压病、重度脂肪肝等基础疾病，患病后并发多器官功能衰竭。所以孙某自身疾病为其死亡的主要原因。孙某在县医院治疗一共8 d，县医院在孙某治疗后疾病没有减轻反而加重的情况下，仍然不履行收入院或转院治疗的义务，也没有及时完善相关检查，进一步明确诊断以调整治疗方案，因此存在一定的医疗过错。本案中，孙某自身疾病是其死亡的主要原因。县医院存在对孙某查体不仔细、不全面，在诊断与治疗上存在严重延误，没有及时、有效地遏制疾病进展的错误行为是孙某死亡的条件要件之一，其过错行为在一定程度上增加了孙某死亡的可能性，存在一定的相当关系，其原因力为21%～40%。

3.5 轻微原因（原因力1%～20%）

3.5.1 评定参考要素

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致。医疗过错行为是在原有疾病的基础上致使其症状加重。疾病是内因，是出现不良后果的直接原因，医疗过错行为是外因，为不良后果出现的促进因素。具体评定参考要素：

（1）患者病情及其程度比较明确且严重，与目前后果的发生具有高度关联性；

（2）医疗过错因素对目前后果的发生起诱发作用；

（3）医疗过错因素对患者原有疾病的病情有一定促进加重作用；

（4）即使没有医疗过错因素，患者目前后果仍很有可能发生。

3.5.2 案例及分析

程某，男，26岁，因“车祸外伤致右股骨骨折”于某日15：30入住某三级甲等医院。查体：脉搏95次/min，呼吸22次/min，血压11.5/7.6 kPa（86/57 mmHg），神清语利，心肺未见明显异常；右大腿软组织青紫肿胀明显，伴畸形。X线检查示：右股骨粉碎性骨折伴错位，软组织肿胀明显。诊断为创伤性休克，挤压综合征，右股骨粉碎性骨折，左大腿软组织挫伤。给予右股骨结节牵引、补液等对症治疗。入院后神志清楚，精神差，16：00呕吐1次，并诉呼吸稍困难。17：30，脉搏100次/min，呼吸28次/min，血压12.0/7.3 kPa（90/55 mmHg）。18：00，患者神志不清，呼吸浅慢，面色苍白，脉搏120次/min，呼吸12次/min，血压11.1/7.2kPa（83/54mmHg）。经抢救无效死亡。尸体检验其死亡原因为：程某系交通事故外伤致右股骨粉碎性骨折、创伤性休克并发肺脂肪栓塞，心肺功能障碍死亡。

本案中，患者遭遇车祸致右股骨粉碎性骨折、创伤性休克，左大腿软组织挫伤伴挤压综合征。入院后给予右股骨结节牵引、补液等治疗。入院后患者一直处于低血压状态，给予补液后未见好转，但是医院没有给予足够的重视，没有分析低血压产生的原因，并及时调整治疗方案，因此存在一定的医疗过错。脂肪栓塞综合征是严重创伤骨折患者的一种较为常见的并发症。临床表现为成人呼吸窘迫综合征及消耗性凝血功能障碍，具有发病急、进展快、死亡率高的特点。本案中，患者车祸外伤致创伤性休克、右股骨粉碎性骨折并发的肺脂肪栓塞是其死亡的根本原因。医院没有尽到高度注意义务的医疗过错行为是其死亡的条件要件之一，其过错行为对其伤情的进展有一定促进加重作用，为轻微的相当关系，其原因力为1%～20%。

3.6 没有因果关系（原因力0）

3.6.1 评定参考要素

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治疗过程中出现的难以避免的、不可避免的并发症；有的是因个体差异而出现的，还有的为时间上的偶合现象。不良后果的出现与医疗行为之间无因果关系。具体评定参考要素：

（1）患者目前后果与其自身疾病有直接因果关系；

（2）无医学证据证明医疗过错行为与患者目前后果之间存在因果关系；

（3）即使没有医疗过错行为，患者目前后果仍会发生。

3.6.2 案例及分析

某剖宫产新生儿，男，体质量3 kg，外观无畸形，哭声响亮，呼吸音清，心音有力，四肢活动自如。2 d后15：00肌注卡介苗，17：00家属发现新生儿面色苍白无反应，急转新生儿科抢救。查体：患儿全身皮肤苍白青紫，呈斑片状，皮肤温度低，刺激无反应，无呼吸、心脏搏动，颈动脉搏动消失，血压测不到，双侧瞳孔散大到边缘，对光反射消失。予以红外线抢救台保暖，吸氧、吸痰，吸出少量黏液及泡沫，予以胸外心脏按压、气管插管复苏囊辅助呼吸等抢救措施。家属诉2h前患儿有疫苗接种史，接种一段时间后出现嗜睡、拒乳症状，家长未重视，后出现反应差，不哭少动，继而刺激患儿无任何反应。予以抢救2 h无效临床死亡。尸体检验及组织病理学检查见左肩卡介苗注射部位皮肤皮下出血，未见炎症反应。结合生前疫苗接种记录，上述皮肤病理改变分析为疫苗注射后局部自身反应。未检见过敏的病理表现，不支持过敏性休克死亡。组织病理学检验及特殊染色见心肌细胞、肝细胞、近曲小管上皮细胞脂肪沉积，以肝细胞明显；局部肺泡内见羊水成分，肺泡壁毛细血管内白细胞增多，肺淤血，肺水肿；脑水肿。该新生儿符合脂肪代谢障碍类疾病引发猝死。

本案中，医方根据国家规定对新生儿进行卡介苗接种符合诊疗常规，没有过错。通过病理学检查发现该患儿存在脂肪代谢障碍并造成心肌细胞、肝细胞、近曲小管上皮细胞脂肪沉积，以肝细胞明显，严重影响相应器官的功能状态，并可以导致猝死。因此，该新生儿的死亡系自身脂肪代谢障碍导致多器官病变所致，医生接种卡介苗的行为与该新生儿的死亡后果之间没有因果关系，其原因力为0。

笔者尝试将相当因果关系理论应用于医疗损害鉴定，并细化操作规则，以期为规范医疗损害鉴定提供可行的方案。同时，希望学者们继续深入研究相当因果关系在医疗损害鉴定中的应用，丰富其研究成果，提高实践应用水平。