广州市妇女儿童医疗中心
陈爱兰 廖晓玲 武海鹰(广州 510120)
提要 目的:探讨中药治疗对宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者临床结局的影响。方法:将195例行宫腔镜子宫内膜息肉切除术的患者分为3组。观察组1为75例,予妈富隆和中药治疗;观察组2共70例,予妈富隆治疗;对照组50例,未使用药物或其他治疗。分别观察3、6、12个月的月经情况、息肉复发率和妊娠率。结果:观察组1 与观察组2比较,以及观察组与对照组比较,近、远期疗效差异均有非常显著性(P<0.01)。结论:中药治疗对宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者恢复月经、降低复发率、促进妊娠都有很好的疗效。
子宫内膜息肉是妇科临床常见疾病,临床表现以月经紊乱、经期延长、月经量过多为主,也是造成女性不孕的原因之一。部分子宫内膜息肉可发生癌前病变或恶变[1]。在广州市妇女儿童医疗中心就诊的此类患者中,以生育期和围绝经期妇女最为常见。宫腔镜子宫内膜息肉切除术是治疗该病最主要的方式和最有效的方法[2],但宫腔镜切除子宫内膜息肉对异常出血情况并无明显改善,有研究表明,息肉切除前后患者的出血量并无显著差异,[3]且仍存在复发的问题,由于长期出血和反复复发,严重影响患者身心健康,笔者用妈富隆配合补气为主的中药治疗宫腔镜子宫内膜切除术后患者73例,对恢复月经周期,降低复发,增加妊娠率都有明显作用。现总结报告如下。
1.1 一般资料 收集2017年3月至2018年4月在广州市妇女儿童医疗中心行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后患者195例,分为观察组1有75 例,平均年龄为(36.2±9.08)岁,其中术前异常子宫出血者66例,约占88%,无明显症状者约占12%;观察组2 有70例,平均年龄为(35.9±10.12)岁,其中术前异常子宫出血者 59例,约占 84%,无明显症状者约占16%。对照组 50例,平均年龄为(36.3±8.90)岁,其中术前异常子宫出血者41 例,约占82%,无明显症状者约占18%。3组一般资料相比,差异均无显著性(P>0.05),具有可比性。所有入组病例的观察均征求患者本人同意并由本院伦理委员会讨论通过。
1.2 诊断标准 宫腔镜下子宫内膜息肉的诊断标准参照《现代宫腔镜诊断学》[4], 病理诊断标准参照《妇产科病理诊断学》。[5]
1.3 纳入和排除标准 纳入的病例均同时符合子宫内膜息肉的镜下诊断标准和病理诊断标准,近6个月未使用过激素类药物,无宫腔镜手术禁忌症者。排除病理诊断为不典型增生及子宫内膜癌患者,排除绝经后内膜息肉患者,排除合并有严重的心肝肾功能障碍、凝血功能障碍以及免疫系统疾病和精神病患者。
1.4 治疗方法 ⑴观察组1于术后3 d予妈富隆(每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇20 μg)治疗,每天1片,连服21 d,待撤退性出血第5 d,再开始第2个周期的用药,连续3个周期。 同时予中药治疗,中药以补气摄血、健脾益肾为主,自拟中药方如下:黄芪30 g,党参20 g,白术10 g,山药、枸杞子、女贞子、墨旱莲各15 g,百合、玄参各20 g,熟地黄、杜仲、桑寄生各15 g,甘草10 g,日1剂,水煎服。上药为主方,连续服用3个月,经期不停药。出血量过多适当加荆芥碳15 g,煅牡蛎20 g,黄芪重用,识病人不同体质可改为40~50 g,胃纳欠佳者,去白术,加鸡内金20 g。⑵观察组2给予妈富隆治疗,具体用法及用量与观察组1相同。⑶对照组:术后未使用药物治疗。
1.5 观察项目 观察组和对照组患者分别于治疗后和术后3、6、12个月进行随访和观察,观察指标包括:月经恢复正常的例数,有异常子宫出血的例数,妊娠的例数,息肉复发的例数。异常子宫出血是指月经频率、经量、经期天数与正常月经不同的来自子宫腔的出血,包括月经紊乱,月经频发或稀发甚至闭经,经量过多或过少,排卵期出血。[6]妊娠的例数包括自然受孕和辅助生殖,并于月经后2~5 d进行阴道彩色多普勒检查,观察子宫内膜厚度、有无子宫内膜息肉,由于无明显症状且息肉小于10 mm以下的单发息肉和绝经后的息肉不容易发生恶变,[6]这类患者可暂时观察,其他B超提示子宫内膜息肉可能的患者则行宫腔镜检查,再次行宫腔镜息肉切除的视为复发。
1.6 统计学方法 应用SPSS17软件进行统计,组间比较采用卡方检验。
95例患者,其中观察组1除外2例在观察过程中应用了其他激素类药物治疗还余73例;观察组2除外1例未完成随访、1例用过其他药物治疗、3例于治疗后的不同时间采用了左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)治疗还余65例;对照组除外8例采用了曼月乐治疗、1例未完成随访,还余41例。
2.1 3组治疗方案对子宫内膜息肉切除术后患者月经的影响 观察组1与观察组2比较3、6、12个月患者的异常子宫出血的占比差异均有非常显著性(P<0.01);观察组与对照组比较异常子宫出血占比差异均有非常显著性(P<0.01)。详见表1。
表13组患者治疗后月经情况的比较 例(%)
2.2 3种治疗方案对子宫内膜息肉切除术后复发率和妊娠率的影响 观察组1与观察组2比较3、6、12个月息肉的复发率和妊娠率差异均有非常显著性(P<0.01);观察组与对照组比较3、6、12个月息肉的复发率和妊娠率差异均有非常显著性(P<0.01)。详见表2。
子宫内膜息肉是子宫内膜在雌激素的长期作用下发生的一种局部过度增生,是异常子宫出血的常见原因。[7]目前该病的发病机制尚未完全了解,一部分人认为子宫内膜息肉是单纯性增生和子宫内膜癌之间的一个中间阶段,[8]高血压、肥胖、年龄因素长期应用他莫昔芬治疗等都可能是该病的诱发因素,[9]绝经期出血的患者子宫内膜息肉的发生率可高达10%~40%,[10]尽管宫腔镜技术日益提高,可以将深达内膜基底层的息肉根部彻底切除,但切除术后月经仍很难恢复正常,更无法解决反复复发的问题。因此,2012年美国AAGL子宫内膜息肉诊疗指南建议该病的研究方向重点包括子宫内膜息肉切除术后的管理和临床结局。
本研究于子宫内膜息肉患者切除术后应用妈富隆(又名去氧孕烯炔雌醇片)治疗,其中去氧孕烯为高效孕激素,可使子宫内膜由增生期改为分泌期,炔雌醇又可使子宫内膜修复再生,应用3个周期,可有效恢复月经周期及预防复发,临床上使用又不容易引起水肿、痤疮等副作用,因此成为本研究的首选用药。近年来也有一些使用中药治疗的报道[11-12],大多认为子宫内膜息肉属中医学“癥瘕”范畴,治疗原则均以活血化瘀为主。中医无“子宫内膜息肉”病名,笔者认为因该病以月经量过多、经期延长和非经期出血为特征,应属中医的“月经过多”“经期延长”和“崩漏”的范畴。在手术止血“塞流”之后,恢复正常月经周期应以“复旧”为重中之重。总结多年的临证经验,笔者发现,子宫内膜息肉患者多有学习或工作压力大、精神紧张、生活不规律或过度劳累、饮食过少、长期不合理减肥等诱因。长此可导致脾虚、肾虚、气血不足。脾虚统摄无权,肾虚封藏失固,而至月经紊乱,长期出血和反复发作又致气血双虚、气虚下陷,冲任受损。患者表现疲乏无力,面色少华,心悸头晕,腰背痠痛,所以治疗以黄芪、党参为君药,补气固冲;用枸杞子、女贞子、杜仲、桑寄生滋补肝肾;山药、白术健脾益气;熟地黄、玄参、百合滋阴养血。如月经量过多则重用黄芪以固本止崩。连续服用3个月,可使脾肾足、气血充,月经自然得以恢复。与对照组和观察组2比较,近远期复发率均有大幅下降。3组比较,差异显著。中药治疗组治疗后的妊娠率高达近25 %更是明显高于西药组和对照组。在中药治疗的同时,又告知患者要注意休息,生活规律,注意健康饮食,所以患者除月经周期得以恢复以外,又感觉精力充沛,生活质量有一定的提高。
由于本研究时间和病例数的限制,只对中药治疗子宫内膜息肉切除术后患者的临床结局做了初步观察,有关中药治疗该病的机理还有待进一步的研究。