远程专家门诊诊疗新模式探讨

马忠 马晓飞 王航

【摘 要】 远程医疗的关键作用是整合优质医疗资源优势，帮助基层医生提升诊疗能力，推动分级诊疗[1]。本文重点阐述：银川市第一人民医院（以下简称“市医院”）与好大夫在线合作，设立了远程专家门诊，从运营方式，保障条件以及服务成效等方面，探索开展“互联网+医疗健康”诊疗新模式。

【关键词】 远程医疗;互联网+;诊疗模式

【中图分类号】R24   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）03-226-01

1.引言

随着国家医药卫生体制改革的深入，如何调整医疗资源配置和格局，提高卫生服务效率成为医改重中之重[2]。党的十八届三中全会明确提出“充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”，同时，“加强区域公共卫生服务资源整合”[3-4]。2015年3月李克强总理提出“互联网+”行动计划，各级医院开始更加主动拥抱“互联网+医疗”时代，对融合现代信息技术等进行医疗发展模式的探索，为远程医疗下的医联体建设奠定集成[5]。远程医疗是利用计算机多媒体、远程视频、通讯技术，提供全方位的远距离医学服务活动，是信息技术和远程医学服务的有机结合[6]。

2 远程专家门诊建设方式

好大夫在线公司在银川市注册成立了银川市智慧互联网医院，在好大夫在线注册的全国医师共计19万名，其中，有1.9万名医师由银川市智慧互联网医院逐一审查后，报银川市行政审批服务局审核备案，实行跨省多点执业备案管理。

银川市第一人民医院与第三方平台（即好大夫在线公司在银川市注册成立了银川市智慧互联网医院）进行合作，借助远程医疗将高端医疗资源通过信息传递的方式进行下沉，建设了远程专家门诊，让老百姓在家门口就能与全国专家进行看病。远程专家门诊以银川市第一人民医院为中心，向上能够随时向全国专家发起请求、呼叫支援、解决区内疑难病例的救治，向下由区内专家资源向基层医疗机构提供支持、常态化地帮助基层解决日常医疗问题。

远程专家门诊与传统的远程会诊的区别是，他通过与新建立的智慧互联网医院進行了合作，而且由平台中注册成百上千合法医师进行会诊，他是以互联网为主体，开展的“互联网+医疗”模式。而传统的远程会诊，仅仅是双方的实体医疗机构，原有的双方医生在约定好时间、地点，借助互联网手段，进行远程会诊，他的主体是医疗，没有产生新医疗机构，属于“医疗+互联网”模式。

3 远程专家门诊运营方式

远程专家门诊由患者发起，在基层医生的帮助下，主动邀请上级专家根据患者病情，给出适合于当地医疗条件的可行性诊疗方案，由基层医生落实诊疗方案，并在基层实现治疗。远程专家门诊的服务流程是：第一步，患者在本地发起远程专家门诊;第二步，好大夫在线为患者推荐一位上级专家与一位本地医院医生，由本地医生整理病历资料并上传、事前准备好远程专家门诊前的各项检查结果;第三步，患者由本地医生指导，与上级专家进行远程视频问诊;第四步，上级专家给出诊治建议后，基层医生在当地医院落实诊疗方案。

远程专家门诊作为向下连接县级、社区服务站，向上承接北上广等大医院的桥梁和枢纽。

向下：联通市医院专家与社区卫生服务站的医生和居民，使居民在社区随时可以向市级三甲医院医生问诊。

向上：联通全国优质专家资源。组织全国知名专家资源为有疑难、重症的银川患者服务，看知名专家远程门诊，多数检查和治疗就在本地进行。

同时，远程专家门诊打造出更高效的转诊通道，如本地条件有限，必须向上转诊，看远程专家门诊的同时也联络，安排好了转诊通道，向上级医院转诊变得简单，容易，银川患者转诊全国大医院有优质体验。

4 实现远程专家门诊保障条件

4.1 建立准入制度，确保线上执业的合法合规。

银川市先后出台了《银川互联网医院管理办法》《互联网医院执业医师准入及评级制度》等10个文件，明确互联网医院执业医师的准入标准、医师评级管理指标及退出机制等，对互联网医院医生进行准入认证、资质认证、执业资格审核和多点执业备案。首先，好大夫在线在银川市注册成立了银川市智慧互联网医院，以保证其机构执业的合法性。其次，在好大夫在线行医的医生，是报银川市行政审批服务局审核备案，具有合法性。（线上执业医生必须为三甲医院主治以上医师，且取得中级职称后在临床工作中拥有5年以上临床经验）。目前，参与市医院远程门诊的线上专家，多为全国三家甲医院各专科排名前5位、主治5年以上的医生。

4.2降低硬件设备要求，方便患者实现互联网会诊。

互联网医院的核心业务是在线诊疗。针对银川市网络建设不均衡，特别是农村地区网络普及程度不高的现状，以降低系统对硬件的依赖为宗旨，在普通浏览器基础上，开发了银川市第一人民医院远程门诊系统，基本可以做到医院只要有电脑，有网的设备即可开展远程诊疗。目前，银川市基层医疗机构硬件设备，可以对接远程门诊系统，与医院现有的远程设备相结合，为患者提供便利的互联网会诊服务。

4.3线上线下医生直接交流，保证问诊信息的准确性。

考虑到线上医生无法接触到患者完成基本查体，患者多为非医学专业人员，容易造成在远程会诊过程中，患者对病情描述不准确，单靠交流和视频无法确保诊断准确性问题，市医院建立了线上线下医生会诊机制，由具有丰富临床经验的基层线下医生与线上专家联合出诊，患者就诊前基层医生与专家先行远程沟通，由基层医生协助查体，在诊前完成必要的化验、检查，将整理的病情信息提供给线上专家，双方共同完成对患者问诊，查体等过程并经充分沟通后，协同诊疗。如确因受当地医疗条件所限，或受当地医生能力所限，无法明确诊断时，则由线上线下两位医生视情况协商转诊，促进线上线下密切合作，确保基层患者诊疗的准确性。

4.4明确收费主体，保证收费的合法性。

银川市第一人民医院远程专家门诊由好大夫在线负责运营，收费方是好大夫在线下属的银川智慧互联网医院，属非公立营利性医院，其服务定价是市场化定价模式。医师在平台指导价格基础上，可以有一定范围的自主调整权力。其价格定期向银川发改部门进行报备，并在平台进行公示。好大夫在线制定绩效机制，按照比例分配，向线上线下医生支付费用，医师的个人所得税依法由好大夫在线代扣代缴。患者自费承担，网上支付。截止目前，远程专家门诊既往全部订单均价在480元左右，和北京、上海特需门诊收费持平。

4.5实行机构对机构，医生对医生的方式，明晰了责任主体。

远程专家门诊是机构对机构，医生对医生的诊疗模式。即：银川市第一人民医院的医生和上级专家，分别对应的责任方医疗机构是银川市一院和银川智慧互联网医院。患者的面诊、检查、治疗发生在银川市第一人民医院，所以银川市第一人民医院作为首诊责任方，承担主要责任;上级专家以多点执业方式注册在银川智慧互联网医院，作为会诊医师，所以互联网医院承担会诊方责任。互联网医院为自己的多点执业医生购买医师责任险。

4.6强化监管，确保了运营合法和患者信息安全。

在运营合法性方面，银川市出台了《银川互联网医疗机构监督管理制度》等制度，对互联网医疗机构及在线诊疗行为实行监管。同时，互联网上的业务最大特点是全程留痕。2018年5月，银川市上线了互联网医院监管平台，所有互联网医疗平台都要开通数据接口，连接这个全国首个监管平台，而平台采用了“自动核查预警+人工干预”方式进行实施监督和管控。银川市还要求第三方平台运营方建立完善的自我管理体系，包括医生服务信用评价体系、服务投诉（举报）处理体系及服务数据报警体系等。医生准入门槛就高不就低，例如远程专家门诊的医生选择以复旦医院排行榜前十名科室为准。

在确保患者信息安全方面，为了保证患者信息安全，银川市大数据监管平台要求第三方平台的安全级别参照金融级别设置，其隐私及诊疗信息分别进行存放，确保信息处于高级别保护中，任何人（包括内部员工）都无法获取。在公网传输时，均采取加密方式处理。

平台设立敏感词及隐私词库，但凡命中词库中的词条系统均进行特殊标注，并进行人工审核，发现并协调处理，杜绝该类信息展示。同时针对沟通内容中涉及检查结果、诊断结果、患处照片等内容进行系统自动加密处理，同时患者上传的资料系统均默認隐私保护。

五、远程专家门诊服务成效

从2017年7月-2019年6月底，好大夫在线开通1.9万名上级专家开展远程专家门诊服务，在银川市第一人民医院完成3000余例病例，其中向上已完成2008例病例;向下已完成992例病例。其中，疑难、复杂疾病占89%，主要成效有以下几个方面：一是知名医院专家参与度高，涉及细分专科广泛。与我院会诊的3000余例病例中，有全国166名知名专家参与会诊，涵盖全国75家三甲医院，细分专科广泛，其中神经内科、心血管内科、肿瘤科、骨科及儿科方向专家最多。二是本地医生与上级专家共同出诊，增强患者在本地治疗信心，医保资金也得到了有效利用。在完成远程专家门诊中，上级专家肯定当地医生的诊断，并补充指导治疗方案占89%，大大打消了患者对本地医生诊治的疑虑，提升患者对本地医生的信任，有91%的患者选择留在当地医院继续治疗，使得大量的医保资金在当地得到了有效利用。三是本地医生充分参与，临床水平不断提升。患者疾病由本地专科医生进行整理，由本地医院与上级专家进行沟通，通过与专家会诊中提高对专业疾病的认知，有91%的本地医生反馈收获大。四是将临床经验向下辐射，支持下级医院服务需求。将积累的临床经验向下级医院输送，帮扶基层医院进行疑难病例的诊治，通过互联网的手段将临床服务能力下沉。五是服务效率高，与上级专家专业匹配度精准。经第三方平台专业分诊运营，患者疾病与上级专家擅长精确匹配度达98%以上，远程专家门诊执行时间在1-3天以内，单次沟通平均时长23分钟;六是通过远程专家门诊，为患者节省非医疗花费。患者在当地即与千里之外专家进行远程专家门诊，避免异地就医，节省千万元因异地就医发生的往返的交通费、住宿费、误工费等。七是促进了分级诊疗格局的形成。通过远程专家门诊帮助基层医师与市医院以及北京、上海等全国知名专家建立会诊机制，方便患者在基层接受线上权威专家的诊查，利用分诊体系对患者提交的病例进行归类，实现患者与医生的精确匹配，提高患者对基层医生和远程诊疗的信任度，引导患者自愿留在基层或县级医院检查、治疗，既节约了医疗费用，又合理利用了医疗资源，有效缓解了大医院“看病难”问题。

六、讨论

毕竟医疗直接关系到人的生命和健康，有其特殊性和敏感性。“互联网+医疗健康”这一新生事物的健康可持续发展，亟待解决一些关键问题。一是规范管理的问题，也就是行业标准和行为规范。线下的医疗健康服务都有相关的法律法规，线上的医疗健康服务也应有相关的法律法规。尽管国务院出台了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见指导意见》，之后又出台了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》，但更加细致规范的制度，还有待于继续完善。二是支付的问题。一方面，没有相应的定价和支付标准，“互联网+医疗健康”无法可持续发展，特别是医保支付，是关系到行业发展的关键，服务便捷程度的提高可能会增加患者的需求，如何合理有效的控制费用，也是必须考虑的问题。三首诊问题，目前我院远程专家门诊会诊病人按照《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见指导意见》的要求，仅仅限于复诊病人，允许首诊如何在法律法规层面以及实践活动中尽快实现，还需要快速探索。

参考文献

[1] 张军跃，陈梓尧，卢清君，“互联网+远程医疗”推动基层学科发展的构想和实践[J].中国医院，2018，22（1）：56-58

[2] 史亚香，焦蕴.“医联体”信息化建设策略研究与探讨[J].中国数字医学，2016，11（7）：5-7

[3] 吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，4（6）：1-3

[4] 应争先，海埃，泉森.对城市大型音乐优质医疗资源下沉若干问题的思考[J].中国医院管理，2013，3（6）：1-3

[5] 刘琦，肖勇，田双桂.基于医联体的远程医疗服务模式探讨[J].医学信息学杂志，2018，39（2）：18-21

[6] 韩宵，王伟.如何保证远程医学会诊的质量[J].医学信息（上刊），2010，23（8）：2554-2556