人口老龄化背景下医养结合养老模式

(河北大学公共卫生学院，河北 保定 071000)

随着中国人口老龄化程度不断加深，养老服务需求与日俱增，传统的养老模式已经不能满足当代老年人的养老需求。医养结合养老模式作为一种全新的养老模式，将养老服务与医疗服务相结合，把生活照料和健康关怀融为一体，为中国在“未富先老”的背景下解决养老难题提供了新思路。

1 中国人口老龄化现状

如今人口老龄化已成为世界趋势。中国作为世界上人口最多的发展中国家，自1999年步入老龄化社会以来老龄化程度不断加剧。据国家统计局最新调查数据显示，截至2018年底，中国60岁以上人口已达2.5亿人，其中65岁及以上的人口约1.67亿人，占总人口的11.9%[1]，是世界首个老年人口突破2亿的国家。 与发达国家相比，中国老龄化进程远超经济社会发展水平，具有基数大、差异大、发展速度快和未富先老等特点[2]。当前中国正处于快速的老龄化阶段，据WHO预测，21世纪中期将迎来稳定的重度老龄化阶段，届时中国超过60岁以上的人口将占到总人口的35%，成为世界上老龄化最严重的国家之一。从老年人口结构来看，“失能和半失能、高龄、空巢”三类人群占比极大。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，中国失能、半失能老人达4 063万人, 约占老年人口的五分之一[3]。预计到2020年，高龄老人将达2 900万，独居和空巢老年人将增至约1.18亿[4]。

随着老年人口数量的不断增长，老年人的养老和健康问题已经成为社会关注的焦点，同时也对中国的养老资源以及养老服务机制提出了严峻挑战[5]。传统的家庭养老模式仅能对老人进行简单的日常照护，机构养老难以达到老人医疗需求，老人一旦患病，必须在家庭、养老机构与医院之间来回奔波，不仅不利于老人康复，也给家属造成很大负担。因此，解决当下中国养老难题需要新思路。如何让老年人更有尊严地养老，做到“老有所养，病有所医”安享晚年生活，医养结合的养老模式应运而生。“医养结合”作为中国养老保障体系的新模式，能够将养老、医疗资源相结合的同时，把生活照料和健康关怀融为一体[6]，不断推进社会养老的实施，提高社会养老保障水平，是当下中国解决养老难题的必要之选。

2 国外医养结合养老模式

国外发达国家医养结合实践较早。在20世纪中期就已有部分国家出台了较为完善的养老政策，通过整合医疗资源和社会服务资源，为老人提供综合性、持续性服务。

2.1 美国的全方位照护养老模式

美国全方位养老服务计划 (program of all-inclusive care for the elderly, PACE) 又称全体系老年日间照料项目，是一种成熟的医养结合模式，其理念始于1971年，由美国旧金山中国城华人社区的On-Lok养老服务中心提出[7]。该模式以社区为依托，服务对象主要为养老机构中的失能、半失能老人以及55岁以上需要医护服务的社区居民。从1990年第一家PACE中心成立发展至今，PACE在美国已经拥有232个照护中心，覆盖32个州，是美国诸多社区养老模式中接受度最高，最为成功的养老模式[8]。

PACE模式最大的优势是能很好地将短期医疗和长期照护服务相结合，为老年人提供包含日常照料、基本医疗、长期照护服务、预防保健和急救服务等在内的“一站式”和“团队式”综合性服务[9]。每个PACE中心除拥有包括医疗办公室、康复健身房及老年人多功能活动中心等在内的综合养护环境外，均配备一支由医疗专业人士主导的多学科专业化队伍，能够为所有参与PACE的老人制定个性化照护方案，极大地满足了老年人健康和生活需求。但PACE模式也存在一定局限性，在美国设立一家PACE中心的成本约150～500万美金，投资回报周期较长，约4～6年[7]，因此，PACE模式的运营资金很大程度上依赖于政府补贴，这也是制约推行该模式的主要因素。

2.2 瑞典的居家养老模式

瑞典作为典型的福利制国家，以建立高福利的社会保障制度实现全民医疗。在1950年之前，政府推行“住院式”养老模式，由政府出资建立养老机构或者医院，提供全部养老服务[10]。但这种养老方式环境比较封闭，不利于老年人与外界交流，导致其与社会生活脱轨，容易产生消极情绪。加之随着老龄化进程的加快，瑞典经济逐渐衰退，养老支出在总财政支出中的占比越来越大，政府难以支撑。因此，在1990年后，瑞典开始主张“去机构化”，推行居家养老模式，倡导老年人在家养老的同时，接受各项养老服务[11]。

瑞典的居家养老服务主要包括健康和预防保健、康复治疗、日常生活三部分，每项服务的针对人群和负责人员都不同。前者主要通过家庭健康照顾体系实现，有专门的医生和护理人员提供护理服务以保持老年人健康，维持其自理能力，让老年人尽可能长时间的在家生活。康复治疗主要针对有精神障碍或者痴呆的失能或半失能老人，由政府负责为其提供照护服务。日常生活主要由居家服务管理人员负责，帮助老年人完成洗衣、做饭、购物等日常活动。

瑞典居家养老模式最大的优势在于其全民性，每一个公民都有权利向政府申请照护及服务[12]，法律规定养老服务由国家负责，政府出资为所有公民提供高质量的养老服务[13]。近年来，为解决公共护理公司供给不足的问题，瑞典在居家养老服务上引入了市场化机制，私营护理公司日渐增多，大大缓解了公共护理公司的养老压力。但瑞典的高福利养老制度建立在居民收入高税收的基础上，并不适用于所有国家，尤其是尚处于发展中的中国。此外，养老事业市场化的引进，缓解公共供给的同时也带来一定的竞争，企业过分追求价格对比，导致养老服务质量不达标，甚至发生虐待问题[14]。

2.3 英国的社区养老模式

英国作为老牌发达国家，1930年就已经步入老龄化社会。同样作为高福利国家的英国，其在养老模式的探索之初与瑞典相似，推行高税收高福利全民医疗免费制度[15]。但自1960年开始，随着英国经济的衰退，政府财政赤字和居民失业率的增加，高福利社会政策造成的政府开支增加、经济效率受损等弊端日益显露，英国政府开始进行反思和改革。1990年英国颁布社区照顾，经过三年实践，于1993年正式推行社区照护服务的养老服务模式[16]。

英国的社区养老模式对老年人实行医疗机构和社会服务部门之间的整合照料[17]，主要分为“社区内照顾”和“由社区照顾”两种方式。前者由政府直接干预，社区内专业工作人员依据规范性法律制度，运用社区资源对老人进行规范性养老服务。后者主要是由家人、朋友、邻居及社区志愿者对老人提供养老照顾[18]。社区照顾内容全面而丰富，提供生活照料、物质支援的同时注重对老年人的心理支持和整体关怀，从生理到心理满足老年人各个层面的需求。

英国的社区养老模式经过长时间的探索和发展，养老服务体系已较为完善。既有一系列的法律制度和福利政策，又有完善严格的监管体系，便于政府对社区养老服务机构进行监督，保证养老服务质量。此外全民参与度高，在英国每年有近半数的人参加志愿者活动，共同为社区养老事业服务。

2.4 日本的介护养老模式

日本在20世纪60年代进入老龄化社会以来，在探索养老模式的道路上从未停下脚步。从1963年颁布的老年福祉法到1982年的老年保健法，再到1997年颁布的介护保险法，日本医养结合养老政策经历了免费的医疗保险福利、介护服务从医疗保险中剥离、成立独立的介护保险制度的一系列变更[19]。介护保险法于2000年正式实施，后续日本政府又对该法案进行了3次补充修订，使介护养老模式更加完善。

“介护”是指介于“照顾”和“护理”之间的一种服务[20]。在日本介护服务大体包含上门介护、日间照料服务和短期介护设施入住服务等几种服务方式[21]。上门介护是指专业护理人员到老人居住家庭，对老人提供身体介护服务和生活援助服务，如辅助进食、洗澡、排泄、卫生打扫及购物等。与之不同，日间照料则是指老年人主动去到养老机构接受日常照护和专业身体机能恢复训练。短期介护设施入住服务主要指介护老人福利型设施、介护老人保健型设施与介护疗养医疗型设施，主要针对因自理能力差或无自理能力需要长期照护的老年人[22-23]。近年来，日本注重地域内的介护医疗资源一体化融合，大力推行小规模多机能居家介护这一复合型介护服务模式，即以地域(中国概念上的社区)为单位，为有养老需要的老年人提供24 h随时介护服务和医疗服务[24]。

日本介护养老医养结合模式与传统居家养老模式相比，优势在于由传统护理模式中的“替其做”，转变为“助其做”[25]，更加注重发挥老年人自身剩余机能的作用，增加其在介护服务中的参与性，有助于其树立生活信心。

介护养老模式以介护保险法为支撑，介护保险资金一半来源于个人税收，一半由国家出资，既能保证介护保险资金的稳定性和持续性，又能有效控制医疗资金过度消耗。加之，日本大力推行社区养老服务项目，进一步减轻了子女养老负担。但是由于近年来日本经济发展进入停滞期，政府财政资金不足，介护服务费用中个人支出部分提高。繁重的工作量和低额收入，致使介护护理人员数量逐年下降[26]。

3 国内医养结合养老模式现状

3.1 国家关于医养结合养老模式的相关政策

与国外发达国家相比，中国养老模式改革起步较晚。2006年中国提出建立“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”的社会服务体系[27]。2011年国务院颁布了《中国老龄事业发展“十二五规划”》，并在规划中明确指出医养结合型养老机构的发展方向。2013年9月28日国务院发布了《关于促进健康服务业发展的若干意见》，指出“推进医疗机构与养老机构等加强合作”。2015年11月20日国务院办公厅转发卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》，指出“到2017年，中国医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，到2020年，中国所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务”，确定了中国医养结合养老模式的发展方向。2016年国务院发布《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》指出，2020年养老服务市场将全面放开，养老服务和产品有效供给能力大幅提升，供给结构更加合理，服务质量明显改善，群众满意度显著提高，养老服务业将成为促进经济社会发展的新动能。同年，各省、自治区、直辖市民政厅(局)、卫生计生委发布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，旨在重视做好医养结合服务机构许可工作，为医养结合服务机构的设立提供便利。2017年国务院发布《关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》，为积极开展应对人口老龄化行动，推动老龄事业全面协调可持续发展，健全养老体系制定规划[28]。

3.2 国内目前医养结合养老模式现状

中国目前主要存在家庭养老、机构养老和社区养老三种养老模式[29]。受“养儿防老”传统观念影响，中国的养老服务一直以家庭养老为主。随着长期计划生育政策的实施，中国人口结构发生变化，家庭规模不断缩小，加上外出务工人员的增加，空巢家庭数量日渐增长，家庭养老模式已不满足当今社会的养老需求。在上述情况下，越来越多的子女与老年人选择机构养老。但其基本功能均定位于“养”，普遍存在有养无医的现象[30]。对比家庭养老和机构养老两种传统养老模式，社区养老模式是两者优点的结合，以老年人为中心，家庭为单位，社区为依托提供养老服务。白天子女将老人送至社区养老中心，照护人员负责照料老人的日常生活、医疗保健、精神慰藉以及文娱活动等，晚上老人再由子女接回家继续照护。这种模式既能减轻子女养老负担，又能满足老人在家居住的要求，使老人更容易接受[31]。但由于中国社区养老模式出现时间较晚，辐射范围窄[32]，不同地区发展状况不同，资金来源和政策限制，因此有学者认为，在今后的一段时间内中国仍将以居家养老为主[33]。

3.3 国内现行新型“医养结合”模式

中国的“医养结合”养老模式，各地医疗机构和养老机构也在不断探索之中。目前国内现行的医养结合模式，大致可以分成以下几种：

(1)养老机构中增设医疗机构，即养老机构内部设置诊所、卫生所(室)、医务室、护理站等不同形式的医疗机构。常州市圩塘康乐中心是一家民办养老机构，该中心在2008年取得《医疗机构执业许可证》，创办了鼎武康复医院。院内主要分为养老区和病理区两大功能区，设置内科、外科、老年痴呆科、康复科等科室[34]。该模式的优点在于为老人提供住养、医疗、护理、康复及心理慰藉等全面照护服务，实现医养一体化。但在养老机构内增设医疗机构需要大量的资金和专业医护人才支持，这会给部分公立养老机构和绝大多数民营养老机构带来巨大的财政压力，使得该模式难以推广。

(2)医院中设置养老床位，即医院依托自身医疗卫生资源，设置老年人专门科室。合肥市滨湖医院老年科即为该种模式，在医院建立老年病区，集医疗、护理、托老、康复、健康教育、临终关怀六位为一体，成为医养结合的典范。该模式实现了医养人员、设备、医保共享，很好地消除了医疗管理和健康管理之间的障碍[35]。但目前中国大部分公立医院土地资源紧张，而国家对医院内设立养老床位政策要求较高，加上没有有效的激励机制，因此阻碍了该模式的发展。

(3)医疗机构与养老机构协议合作，即养老机构与周边医疗机构签订合作协议的方式，由医院安排医护人员定期到养老机构为患病老人进行诊治及护理，并建立治疗档案。河南郑州第九医院与市内31 家养老机构达成协议，根据患者不同需求提供相应医疗服务，并进行定期随诊[36]。这种医养协议合作模式实现了养老机构与医疗资源的整合共享及优势互补，能有效减少医院“压床”现象，提高养老床位利用率。协议医院一般与养老机构或者社区距离较近，一旦老人发生紧急状况，医护人员能够及时赶到现场进行救助。

(4)医养结合进社区和家庭模式。基层医疗卫生机构提供专业医疗人员，以上门服务的形式为社区内高龄、独居、失能等特殊困难老人提供包含疾病管理、康复指导等在内的医疗卫生服务[37]。如广州六榕街社区卫生服务中心就实施家庭医生签约服务，为需要照护的老人提供医疗康复等综合服务，建立家庭病床，实现医疗与养老的结合[38]。该模式最大的优势在于老人足不出户就能享受到专业的医疗护理服务，这一点要求家庭医生必须具备较高的医学素养和医疗技术。但该模式的实行需要政府主导外加多个部门协作才能完成，目前中国缺乏行而有效的实施政策和部门间的联动机制，因此推广难度较大。

(5)医疗机构转型为养老机构，一些中小型医院转型为老年疗养院、老年康复院等医养结合服务机构。如北京市老年护理医院由北京市化工医院转型而来。该型养老机构在“养”的基础上注重“医”的作用，解决了中小医院来诊患者数量少造成的床位空闲和医疗资源浪费等问题的同时，有效缓解机构养老的压力。

此外还包括独立设置医养结合养老机构，即申请由政府或社会力量出资，建设“医”“养”兼有的康复医院、护理院、社区卫生服务中心(站)等医疗机构等模式。不同的医养结合养老模式有不同特点，加上各地区经济水平和医疗水平存在差异，因此国内不同地区所采取模式有所不同。

4 建议

医养结合养老模式集“养”和“医”于一体，对于多病甚至失能或半失能的老年人来讲，是十分理想的养老方式。近十几年来中国接连出台了一系列政策，并在多市开展了试点工作，对医养结合模式的发展起到了至关重要和积极的推动作用。但鉴于中国具体国情，医养结合养老模式尚在探索阶段，还未有成熟模式，因此，结合国外医养结合的成功经验和中国自身探索经验，提出以下建议。

4.1 家庭养老的医养结合

受中国传统文化影响，目前家庭养老模式仍是大多数老年人首选的养老模式。但由于中国大部分农村地区经济欠发达，医疗资源匮乏，缺少医养结合机构，因此据国外成功经验，优化中国家庭养老模式，应采取以下对策。

积极推行签约家庭医生服务模式。家庭医生能够上门为老人提供日常诊治、医疗指导、健康评估以及康复指导等多种服务，同时签约老年人也可在上级医院享有绿色转诊和预约就诊服务[39]，从而有效缓解行动不便的老人外出就诊困难的问题。政府应进一步加强引导监管，积极推进和完善家庭医生责任制的落实，建立起以家庭医生为核心的分级诊疗机制，并不断扩大家庭医生服务的有效供给，从而持续为老年人群提供综合预防、保健、治疗、护理、康复等医养服务[40]。制定科学的老年护理项目和服务价格，体现护理人员的劳动价值，充分调动其积极性。

政府应颁布相应的扶持政策，通过对于确实存在养老困难的家庭给予适当经济和实物补贴，在老人医疗保健方面给予照顾。

通过媒体网络等信息化平台，开展孝敬教育，营造养老、助老的良好社会氛围。加大对新型医养结合家庭养老服务模式的宣传力度，增强老年人对居家养老服务的知晓度。

4.2 社区养老的医养结合

社区养老模式是将家庭养老模式和机构养老模式相结合，是目前最符合中国国情和广大老年人心理预期的新型养老模式，因此，推进社区养老的医养结合能够有效应对中国当前养老难题。

首先，解决社区失能及半失能老年人、孤寡老年人、低收入老年人养老难和就医难问题，应积极推行以基层医疗机构为主导的社区医养结合服务。基层医疗卫生机构可以通过建立养护中心、家庭病床、与社区老年人群签约等方式，建立立体化医养服务结构。对社区内有需求的失能及半失能老年人, 做好上门诊疗、定期体检、护理等服务。对多数老年人，以社区和居家养老为主，整合服务进社区，做好定期健康体检、健康管理以及健康宣教等工作。在保证普遍性服务的前提下注重个性化服务的发展, 以满足社区老年人多层次、多样化的养老服务需求[41]。

其次，依托大型综合医院作为后盾，为签约社区老年人提供诊疗技术、转诊绿色通道、专家预约挂号等服务。

最后，政府应加大对养老服务的资金扶持力度，全面提高基本养老保险和医疗保险的覆盖程度、额度以及保障水平，进一步满足老年人的生活需求和医疗需求[42]。建立符合中国国情的长期照护保险制度，为长期处于失能状态的老年人解决基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理所需费用，从而为失能老人能够获得持续性养老服务提供保障。

4.3 机构养老的医养结合

机构医养结合模式主要面向重度失能、重度失智老人的长期照护需求。在机构养老方面，应大力倡导医疗机构与养老机构协议合作的新型机构养老模式。养老机构通过与周边三级医院签订合作协议，实现医生到养老机构为老人进行定期巡诊，根据患者需求提供专业医疗服务，并建立治疗档案。该模式实现了养老机构与三级医院医疗资源的整合、共享以及优势互补。建立远程诊疗信息平台, 加快实现远程查房、会诊等功能。建立养老机构与合作医院间的转诊绿色通道，为需要及时就医的老年人节省转诊时间，提高就医效率。

充足的资金来源是保证养老服务体系稳定可持续发展的关键。政府应加大对养老机构的财政补贴力度，同时适度放宽市场准入限制，在税收及信贷方面给予优惠政策，鼓励社会组织、民营企业等进行投资，建立稳定长效的筹资机制。

加强医养结合养老模式人才队伍建设，鼓励各院校设立老年护理相关学科，发展护理培训机构，培养更多更优质的医疗、心理、康复等多方位老年护理人才；建立完善的资格认证制和评定标准，提高养老护理人员薪资待遇和社会地位，降低人员流失率。最后，医养结合政策的落实需要卫生、民政部门协作来完成，因此，规范管理体系，在相关部门间建立有效的联合机制，加强部门间的沟通合作，有助于推进医养结合机构养老模式的发展。