发挥医保杠杆作用助力医疗集团化改革的对策

文/黄国平 李科仲

为推动成都市青白江区医疗集团化改革，青白江区医保局以问题为导向，结合主题教育活动，针对目前医保政策撬动医疗集团化改革作用有限问题进行了深入调研，提出了对策和建议。

成都市青白江区委、区政府高度重视卫生健康事业发展和医共体建设，已成功申请列为全国紧密型医共体建设试点县，全面实施医疗集团化改革。

当前改革存在的主要问题

一是医疗集团医保总控管理自主权不够。目前全区医疗卫生资源配置不尽合理、利用不尽充分，优质医疗卫生资源下沉力度有限，基层专科特色不明显，服务能力水平参差不齐。目前医保总控指标由医保部门直接分给各医疗机构，医疗集团不能根据资源重新配置自主确定集团内医疗机构总控额度，总控指标分配很难满足资源重新配置后的实际需求。

二是医疗集团合理控费积极性不高。乡镇卫生院的次均住院医疗费用总体偏高。目前住院医疗费用支付方式是在总额控制下按项目付费为主，服务项目和数量越多，医疗机构收入就越高，很难调动医疗集团主动控费积极性。

三是医疗集团技术能力水平总体不强。青白江区无一所三级甲等医疗机构，公立医疗机构高层次专业技术人才匮乏，参保群众外出就医情况较为突出，医保基金区内使用率较低。2018年，职工基本医保区外住院使用医保基金12433.5万元，占比46.46%；城乡居民基本医保区外住院使用医保基金5296.60万元，占比37.13%。

对策和建议

探索建立住院总额预算集团调控机制。一是建立总控指标集团自主分配机制。医保部门直接将总控指标分配给医疗集团并实施协同管理，医疗集团根据资源重新配置情况自行确定集团内各医疗机构总控额度，通过提高总控的使用效率促进区域医疗卫生资源合理配置、利用。二是完善医保总控指标集团结余留用机制。改革医保总控指标考核模式，完善总控指标结余留用机制，通过建立总控指标“结余结转”或“结余归己”机制激发集团内生动力，提高自我控费积极性，切实规范医疗服务行为。三是建立医保总额集团超支分担机制。在医保总额“结余留用”的基础上建立并完善“集团超支合理分担”机制，通过集团内指标调剂使用，或与医保基金共同分担合理超控部分，切实降低集团超控风险压力，增强集团发展动力。

实施多元复合式医保支付方式改革。一是实施门诊统筹总额预算管理。探索实施城乡居民门诊统筹按人头支付制度，建立门诊统筹总额控制结余留用激励机制，实行门诊统筹总控额度医疗集团自主分配。二是建立家庭医生签约激励机制。按城乡居民家庭医生签约人数适当调增门诊统筹总控额度，支持符合条件的基层医疗机构开通门诊特殊疾病业务，实施签约居民双向转诊差异化政策，发挥医保杠杆作用促进分级诊疗。三是推进医保支付方式分类改革。按照全市统一部署推进总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，重点推进以按病种分值付费为重点的医保支付方式改革，建立与按人头付费、按病种付费、按服务项目付费相适应的医保总额分配制度，落实不同级别、不同类别医疗卫生机构医保差异化支付政策，助力医疗集团化改革顺利推进。

建立健全协同配套机制。一是推进医疗服务价格改革。积极推进医疗服务价格动态调整机制，按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”原则，通过压缩药品耗材虚高价格与不合理使用、控制过度检查检验等方式，合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。二是强化医疗服务行为监管。建立并完善医疗集团医保总控质效考核机制，加强医保基金使用的过程和结果考核，重点对集团内各医疗机构服务协议履行、医疗质量管理、参保群众负担等方面进行考核，同时建立更加“公开透明、多方参与、社会监督”的监管体系，严格医疗服务行为监管。三是提升医保服务管理能力。加快推进信息化建设，建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，推动医保基金监管信用体系建设，搭建网上经办服务平台，深化医保领域“最多跑一次”改革，努力提升经办服务便民化和经办管理水平，让参保群众享受到更加优质的医疗和医保服务。