新型冠状病毒肺炎疫情下的眼表病毒感染与防治

徐梓铭， 张 青， 陶黎明

(安徽医科大学第二附属医院眼科, 合肥 230601)

2019年12月出现的新型冠状病毒感染的肺炎疫情，其传播速度快，引起世界广泛关注。2020年2月29日《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎(COVID-19) 联合考察报告》显示[1]，众多的新型冠状病毒肺炎实验室确诊病例中，典型症状和体征除了发热、干咳、乏力等，还包括结膜充血(占0.8%)。我们在关注不同病毒引起眼表感染的同时，更加注重新型冠状病毒肺炎与眼科相关的防治措施。

1 病毒感染的传播方式

病毒主要通过破损的皮肤、黏膜(眼、呼吸道、消化道或泌尿生殖道)等传播，但在特定的条件下，病毒也可直接进入血液循环(如输血、机械损伤、昆虫叮咬等)感染机体。SARS-CoV-2可以通过细胞膜表面血管紧张素转化酶2(Angiotensin-converting enzyme 2，ACE-2)受体进入细胞[2]。ACE2广泛分布于人体各种组织中，在结膜、角膜中均可表达[3]，这也为SARS-CoV-2可以通过眼部感染提供了一定的理论依据。有报道称[4]，有新型冠状病毒肺炎患者其最早出现的症状是结膜炎，推测可能是由SARS-CoV-2引起，高度怀疑病毒首先由结膜侵入，推测该病毒可能通过眼表传播，为眼科工作的诊疗和防控敲响警钟。

2 可感染眼部的相关病毒

主要有病毒性结膜炎、病毒性角膜炎以及产生眼部症状或体征的病毒性传染病。如70型肠道病毒、柯萨奇A24病毒引起的流行性出血性结膜炎；腺病毒引起的流行性角膜结膜炎和咽结膜热；单纯疱疹病毒性结膜炎、角膜炎；水痘-带状疱疹病毒性结膜炎、角膜炎；牛痘疫苗性结膜炎；新城鸡瘟结膜炎；传染性软疣性睑结膜炎；艾滋病患者结膜炎；麻疹病毒性角结膜炎等。对部分病毒产生的疫情以及相关研究进行分析，为医务人员和患者提供眼科相关的防治参考。

2.1 冠状病毒(Coronavirus， CoV)

目前可感染人的冠状病毒共有7种，分别是HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV以及SARS-CoV-2。SARS-CoV-2即本次引起肺炎疫情暴发的新型冠状病毒。其中，HCoV-229E和HCoV-NL63属于α属冠状病毒，HCoV-OC43、SARS-CoV、SARS-CoV-2、HCoV-HKU1 和MERS-CoV均为β属冠状病毒，HCoV-OC43和HCoV-HKU1属于A亚群，SARS-CoV、SARS-CoV-2属于B亚群，MERS-CoV属于C亚群。2003年首次发现的SARS冠状病毒(SARS-CoV)和2012年的中东呼吸综合征病毒(MERS-CoV)，以及2019年底引起肺炎疫情暴发的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)致死率较其他4种冠状病毒的高，危害大，病程可迅速进展甚至死亡。据世界卫生组织报告，眼泪是传播SARS-CoV的体液之一，直接接触患者结膜表面的不同仪器的使用可能是疾病传播的途径和来源[5]。Loon等[6]在新加坡36例SARS疑似患者中收集泪液并进行 PCR 检测，其中3例患者泪液中SARS-CoV呈阳性结果。马淮健等[7]对医务人员SARS感染的危险因素进行病例对照研究，显示通过结膜感染是一条非常重要的感染途径。SARS-CoV-2有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，基因特征与SARS- CoV 和 MERS-CoV 有明显区别。其与2018年在中国东部舟山采集的两种蝙蝠源性SARS样冠状病毒bat-SL-CoVZC45和bat-SL-CoVZXC21密切相关(同源性为88%) ，但距SARS-CoV(约79%)和MERS-CoV(约50%)较远[8]。根据目前的证据，能够确定SARS-CoV-2可以持续人传人。有研究报道[4]，一例全国肺炎专家小组成员感染SARS-CoV-2 ，他提到自己在发热门诊未采取任何护目措施，病程中最早出现的症状是结膜炎，因此高度怀疑新型冠状病毒(SARS-CoV-2)先经结膜引起眼表感染，再进入全身产生其他系统的症状和体征。李雪杰等[9]观察的92例SARS-CoV-2确诊患者中，1例患者首发症状为结膜炎，4例患者并发结膜炎。其中以结膜炎为首发症状者为疫区医务人员，在行插管操作时未佩戴护目镜，3日后首先出现结膜炎症状，但当时无呼吸道感染症状且胸部CT影像正常，居家隔离同时，用更昔洛韦滴眼液和玻璃酸钠滴眼液点眼一周后，眼部症状基本消失，但出现呼吸道症状以及典型新冠肺炎的胸部影像学表现。以上证据均显示，眼部是冠状病毒的感染入口之一，SARS-CoV-2经眼表传播的可能不容忽视，做好眼部防护是防控新型冠状病毒肺炎必不可少的措施。

2.2 禽流感病毒(Avian influenza virus， AIV)

AIV已给人类带来了多次灾难，眼睛是AIV感染机体的入口之一，导致结膜炎等病变。禽流感结膜炎疑似病例应该具备如下条件[10]：1)在禽流感流行期间有与家禽或患者的接触史；2)表现为下列症状的两项(括号内表示该症状的出现率)：眼睛红(92%)、 肿(62%)、流泪(75%)、痒(56%)、痛(30%)、畏光(31%)和流脓液(46%)。在符合上述临床表现基础上，如果PCR或病毒分离培养任一项实验阳性，均可确诊为禽流感结膜炎。研究表明[10]，只有H7和H5亚型可以通过眼睛引起严重的全身感染，角结膜上丰富的α-2，3-唾液酸糖苷(硅酸)受体以及H7亚型能特异性激活NF-κB信号转导通路可能与该流感病毒眼嗜性有关。所以在流感流行期间，应将禽流感病毒结膜炎作为一种鉴别诊断，同时应加强医护人员的眼睛的防护。另外，高致病性禽流感(H7N7)可引起人类结膜炎[11]。H1N1流感病毒是一种新型的人传人病毒，该流感病毒可引起出血性滤泡性结膜炎[12]。

2.3 人类获得性免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus， HIV)

HIV感染的患者[13-15]，有感染引起视网膜炎的，眼底表现为视网膜周边部血管闭塞, 后极部视网膜微血管瘤、斑片状出血、棉絮斑、血眼屏障破坏；也有引起巨细胞病毒性视网膜炎, 边缘颗粒状,眼底为视网膜广泛变白, 大片状出血、大量黄白色渗出等免疫性损伤；或引起全葡萄膜炎, 表现为前段虹膜睫状体炎, 瞳孔模样渗出, 玻璃体内可见大量炎性颗粒, 视网膜血管迂曲扩张, 视盘境界不清。

2.4 寨卡病毒(Zika virus， ZIKV)

ZIKV是一种由蚊子传播的黄病毒，在巴西暴发与先天性小头症有关，在美洲引发了一场公共卫生紧急事件。ZIKV能有效地逃避先天免疫防御是导致病毒感染的关键因素，ZIKV可以逃避母体、胎盘和胎儿的先天免疫防御，进入胎儿大脑的核心。ZIKV也可以通过血液/视网膜屏障进入眼睛[16]。

2.5 拉萨病毒(Lassa virus， LASV)

LASV是西非特有的一种出血热病毒，可引起急性疾病患者的结膜炎。动物实验表明[17]，结膜炎的发生与睫状体、虹膜及球结膜和角膜周围血管内的T淋巴细胞浸润和角膜周围新血管的形成有关。

2.6 埃博拉病毒病(Ebola virus disease, EVD)

2014—2016年西非EVD爆发，数千名EVD幸存者开始出现系统性疾病，除全身性关节痛、肌肉痛和腹痛外，眼部留下后遗症：患者还出现葡萄膜炎，导致眼痛、发红和视力丧失等炎症性眼病[18]。

2.7 登革热病毒(Dengue virus， DENV)

DENV感染与眼部感染表现密切相关，动物实验表明[19]，血液或大脑中的DENV可以感染眼睛并刺激先天性免疫反应，感染的特点是导致眼内CD8和IFN-γmRNA表达增加，但不诱导IFN-γ和TNF-α表达。

2.8 HTLV-1(Human T-cell leukemia virus type 1)

HTLV-1[20]感染全球约有2000万人，该病毒可导致成人T细胞白血病、HTLV-1相关性脊髓病，HTLV-1感染眼部，可以诱发葡萄膜炎。

2.9 柯萨奇病毒A24(Coxsackievirus A24, CV-A24)

CV-A24最初与人类疾病无关，但在1970年出现了一种致病性“变种”(CV-A24v)，最初，这种变种只在东南亚传播，但后来在全世界传播。CV-A24v同时可引起一种痛苦的传染性眼病：急性出血性结膜炎(Acute hemorrhagic conjunctivitis， AHC)，CV-A24v导致了许多地区AHC暴发和两次大流行[21]。

3 治疗

对于SARS-CoV-2感染引起的病毒性结膜炎，目前尚无有效治疗方法，也缺乏统一治疗标准，可以参考美国结膜炎诊疗指南[22]，对可能存在的眼表SARS-CoV-2感染进行局部对症治疗，如0.4%聚维酮碘治疗腺病毒性结膜炎；0.15%更昔洛韦凝胶治疗单纯疱疹病毒性结膜炎；避免盲目或不恰当使用抗菌药物；冷敷、人工泪液、局部抗组胺药、局部糖皮质激素可用于缓解症状，密切随访以免发生不良反应。同时不应忽视SARS-CoV-2的全身治疗，重视患者的有效隔离、充分休息、合理氧疗等。中西医结合已经显示其可有效地改善症状，提高疗效，降低病死率等。应充分发挥中西医结合的优势，辨证论治，以对症治疗和支持治疗为主，提高患者的免疫力。建议选择国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第七版)》中推荐的抗病毒方案，试用α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔等抗病毒药物的对应眼科制剂治疗。

4 防护措施

SARS-CoV-2对紫外线和热敏感， 56 ℃、30 min、75%乙醇、含氯消毒剂、乙醚、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。病毒的理化特性和传播途径可以指导我们开展有效的防控措施，少聚集，戴口罩，勤洗手，避免用手揉眼，有条件时使用护目镜；注意休息，避免过度疲劳，室内保持良好通风条件。医务人员应按照标准预防原则，根据医疗操作可能的传播风险做好个人防护和环境管理，降低医院感染发生风险[23]。诸多证据显示，眼睛是SARS-CoV-2入侵而引起呼吸道或其他系统感染的门户之一。眼科医务人员属于高危暴露人群，需要根据不同暴露风险，采用适宜的个人防护，对于疫区门诊医务人员建议行二级防护，必要时采用三级防护，手术人员建议采取三级防护[24]。

5 总结

目前临床关注的主要是重要脏器的病变，对眼部关注较少，所以现有报道0.8%结膜充血病例[1]，实际可能远远不止这个比例；要正确区分普通感冒、流行性感冒和新型冠状病毒感染3个概念，这3种疾病均有可能引发眼部病变，但3者的发病症状是有区别的。

病毒性结膜炎由病毒感染引起的，发病者常有结膜炎患者或上呼吸道感染患者接触史。新型冠状病毒可以通过结膜感染，但并不意味着疫情下一出现眼部症状就怀疑新型冠状病毒感染，要结合流行病学史、呼吸系统症状与体征、影像学特征以及实验室检查等进行综合评估。

病毒性结膜炎流行程度和危害性很高，常见的病毒性结膜炎还是以腺病毒和肠道病毒感染为多，但此次肺炎疫情下SARS-CoV-2引起的病毒性结膜炎不容忽视。从目前确诊病例的发病情况看，新型冠状病毒主要侵犯呼吸系统，涉及眼部的报道并不多，导致的结膜炎为散发病例，我们对新型冠状病毒能引起怎样的眼表感染以及能产生哪些症状尚不十分清楚，有待进一步收集证据进行研究。

病毒性结膜炎目前尚无有效治疗方法，由于病例数较少，新型冠状病毒肺炎疫情下的眼表病毒感染可以借助以往治疗病毒性结膜炎的经验进行局部点眼对症治疗。针对SARS-CoV-2引起的病毒性结膜炎，更规范的眼科治疗措施。

疫情下眼科医务人员属于高危人群，医务人员在诊疗过程中不仅要进行呼吸道防护，更要注意使用护目镜。新型冠状病毒可以通过结膜传播，眼睛是潜在的病毒入侵门户，我们要重视眼部防护，选择科学有效的防控措施。