1例腹股沟斜疝修补术致同侧睾丸萎缩案的探讨

牛飞飞 何月 张录顺

一、案例资料

（一）简要案情

刘某（男，45岁），因“发现右侧腹股沟可复性包块3+天”，于某年4月4日入某市中医医院，被初步诊断为右侧腹股沟疝；5日行“右侧腹股沟疝无张力修补术”。术后第一天，刘某发现右侧阴囊肿胀，颜色变深，出院后仍然肿胀；电话咨询经治医生，被告知为正常现象；再后经某军区总医院门诊检查，发现右侧睾丸变硬变小。

（二）病历摘要

其一，某市中医医院病历摘抄：刘某因“发现右侧腹股沟可复性包块3+天”，于某年4月4日入院。专科检查：右侧腹股沟可触及质软包块，约4×3cm大小，平卧时消失，包块回纳后，压迫内环口，包块不复现。彩超：右侧腹股沟囊性站位。初步诊断：右侧腹股沟疝。5日行“右侧腹股沟疝无张力修补术”，术中发现：右侧腹股沟内可见疝囊，约4×2×2cm大小，疝环口约2cm；疝囊颈位于腹壁下动脉外侧，腹股沟管后壁薄弱，内环口扩大。术后第一天，患者感伤口疼痛明显，查体见伤口对合良好，无红肿渗出，给予补液等对症支持治疗，红外线照射伤口；10日，患者自诉术口疼痛有所缓解，纳可，查体见患者伤口对合良好，无红肿渗出；11日，患者出院。出院医嘱：术后半年勿从事体力劳动及剧烈运动；门诊随访，如有不适及时就诊。

其二，某大学附属第二医院门诊病历记载（某年10月26日）：刘某自觉睾丸萎缩4个月。该院性激素检查：T降低，FSH正常高限。体格检查：双睾右6 ml，左20ml，右侧质地软，附睾正常，输精管扪及正常，左侧精索静脉曲张1°。处理：十一酸睾酮胶丸40mg×24粒子×3盒。

其三，某军区总医院门诊病历记载（某年11月10日）：患者右侧腹股沟斜疝术后，右侧睾丸间歇性疼痛，近4个月发现右侧睾丸萎缩。查体：右侧睾丸体积小，质软，无明显压痛，精索未见异常，左侧睾丸、附睾、精索未见异常。彩超提示：右侧睾丸测值缩小，大小约18.4×11.7×14.2mm，内部回声欠均，未见血流信号；左侧睾丸未见异常。性激素检查未见明显异常。诊断：右侧睾丸萎缩。

双方围绕某市中医医院在对刘某诊疗过程中是否存在医疗过错及参与度进行鉴定。经过法医临床学查体和司法鉴定，意见为：右侧腹股沟见一手术切口瘢痕，阴囊外观无异常，可触及右侧睾丸萎缩。该市中医医院对被鉴定人刘某的诊疗行为存在过错，该过错与刘某发生右侧睾丸萎缩的损害后果存在直接因果关系，考虑参与度为主要作用。

二、讨论

营养睾丸和附睾的血管主要是睾丸动脉，该动脉由腹主动脉后外侧发出随精索进入阴囊[1]。腹腔镜完全腹膜外无张力腹股沟疝修补术在术中建立解剖间隙，处理疝囊、壁化精索的过程中，存在损伤睾丸血供的可能。此外，修补术中使用的补片植入体内后，纤维愈合，会造成补片的僵硬、皱缩，这可能引起患者睾丸的血流改变。当睾丸血液供应受到影响后，睾丸间质细胞将失去滋养，细胞数量减少，睾丸体积变小，睾酮分泌减少，进而影响男性功能[2]。本案中，刘某自述右侧腹股沟斜疝术后，右侧睾丸间歇性疼痛，近4月发现右侧睾丸萎缩，性欲下降，睾酮降低，以及超声检查结果显示右侧睾丸萎缩。结合术前未发现刘某存在右侧睾丸萎缩体征。鉴此，根据现有送检材料，刘某右侧睾丸萎缩的原因系腹股沟斜疝术术中损伤血管，影响了右侧睾丸血供。虽然某市中医医院在刘某术前已经履行了相关风险告知和注意义务及书面告知的程序，且刘某本人也表示充分理解手术风险，并同意手术。但睾丸血供受损并不是腹股沟斜疝术难以避免的、必然发生的并发症。故该告知程序不能完全替代因院方手术操作失误所造成的损害后果，某市中医医院在对刘某诊疗过程中存在未尽到高度注意义务的过错，该过错与刘某右侧睾丸萎缩的损害后果存在直接因果关系。

此外，刘某自诉术后第一天，发现右侧阴囊肿胀，颜色变深。但送检病历查体记载显示伤口对合良好，无红肿渗出，阴囊无肿胀。一般来讲，当睾丸血供阻塞后，血液回流受阻，表现为睾丸淤血肿胀，颜色加深。结合刘某睾丸萎缩的损害后果，可以推断刘某自诉符合实情，亦可以认为院方未认真查体，存在未尽到高度注意义务的过失。

当然，刘某自诉在出院后仍感右侧睾丸间歇性疼痛，近4月发现右侧睾丸萎缩。但未按照该院医嘱进行门诊就诊、随访，致院方未能及时获得刘某病情进展等信息。鉴此，刘某本人也存在延误病情的疏忽，在不良后果中起到次要作用。

三、结语

综上，医疗损害鉴定工作中常会遇到术中损伤血管、神经或其他重要结构引起不良后果的案例，在判断该类案例因果关系及参与度时，建议从以下三点入手：一是全面收集与损害后果相关的全部临床资料，特别是手术记录及后续检查治疗等记录；二是查明被鉴定人是否积极配合院方治疗，是否认真执行医嘱，如本例中刘某未按医嘱门诊随访；三是遵循事实因果关系的认定原则，从时间上的先后关系、解剖部位上的吻合性以及逻辑上的关联等角度加以论证。通过对以上各项资料的汇总分析，最终作出较为客观的鉴定意见。