犯罪防范视角下死亡医学证明制度的完善

祝 睿

重庆大学法学院，重庆，400030

死亡医学证明制度，指人口死亡医学(推断)证明制度，即针对“医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明”的签发、使用、监督等环节制定的制度。该制度目前存在一定的缺憾，即未对加害人为受害人近亲属的、造成受害人死亡的犯罪行为进行充分防范，使相关犯罪者有可能逃脱刑法规制。针对该问题，需要从相关犯罪现象入手，研究死亡医学证明制度设计问题的机理及完善路径。目前，该问题的研究意义正随着社会环境的变化而愈加凸显：首先，随着人口老龄化[1]，赡养、遗产继承、重症医疗等事项导致的亲属间权利义务问题日益突出，这增加了诸多家庭矛盾激化的可能，进而可能导致近亲属间犯罪的潜在受害者增多，而完善的死亡医学证明制度可以更好地保障相关公民的生命权利；其次，社会结构的演进强化了“陌生人社会”氛围[2]，家庭间社会联系减弱，家庭核心规模日趋缩小，结构日趋简单[3]，对一般民众而言即使有邻居或亲戚死亡，也未必会认真关注，这导致在日常生活及丧葬礼仪中公民发现并检举死亡事件中潜在犯罪行为的可能性降低，完善的死亡医学证明制度对潜在犯罪的机制化、常规化防范的重要性日趋提升；最后，值得补充的是，死亡医学证明制度的犯罪防范缺憾目前不仅在受害人真正死亡的情形下被利用，甚至还进一步地在“假死”的情形下被利用，即当事人未死亡却伪造、骗取死亡证明并实施犯罪，该现象也亟待通过死亡医学证明制度的完善予以应对[4]。综上，在当前发展趋势下，值得对死亡医学证明制度展开探究，以期使其在犯罪防范方面更有力地保障公民权利与公共利益。

1 死亡医学证明制度的梳理

死亡医学证明方面的关键性制度为原国家卫生和计划生育委员会、公安部、民政部印发的《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》(国卫规划发〔2013〕57号，下文简称57号文)，尽管其层级较低，尚不属于法律规范，但该规范性文件对死亡医学证明在《刑事诉讼法》、《户籍管理条例》、《殡葬管理条例》等法律法规中的应用进行了具体化，对涉及死亡医学证明的法律规则的实际运行有决定性影响。根据组织理论，一种管理制度体系可分为决策、执行、监督三个子系统[5]。具体到死亡证明制度体系，相关证明的管理可分为签发、使用和监督三个部分。笔者对这三个环节依次梳理如下。

1.1 死亡医学证明的签发

在由医疗机构签发的死亡医学证明中，签发制度主要以地方规范性文件的形式在57号文的下位进行规定，医疗机构签发死亡医学证明的方式主要可分为两类：第一类为医疗机构介入救治的死亡事件的死亡医学证明，指直接由介入救治的医院根据住院病历、抢救记录、经治人员说明等由医院生成并掌握的材料所签发的死亡证明，适用于在医院内正常死亡、送往医院救治时已经死亡、或经医院出诊救治后死亡三种情形，《死亡医学证明》的签发将由负责救治的医生完成；第二类为医疗机构未介入救治的死亡事件的死亡医学证明，指由未介入救治的死亡事件的死者所在的社区卫生服务中心或乡镇卫生院签发的死亡证明，适用于院外的未通知医务人员救治的因病正常死亡、或医务人员到达前已经因病正常死亡两种情形，《死亡医学证明》的签发将基于死者亲属提供的死者生前体征和病史，并附加必要的纸面证件材料，由原定的接诊医生或接受死亡证明申请的医生进行推断并实时完成。代表性的规范性文件有成都市《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》(成卫发〔2014〕74号)、武汉市《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》(武卫生计生〔2017〕3号)、南京市《人口死亡医学证明和信息登记管理工作规范》(宁卫规〔2014〕3号)等。

1.2 死亡医学证明的使用

根据57号文第2条第1款，《死亡医学证明》共分为四联。各联作用和使用后的去向如下：第一联，作为死亡信息的原始材料备查，由出具《死亡医学证明》的单位按病案或档案永久保存；第二联，用于办理户籍注销手续，加盖公安机关公章后由死者户籍所在地公安部门永久保存；第三联，需要与第二联同步加盖公安机关公章，可以用于死者家属办理相关民事法律关系的变更手续，由死者家属保存；第四联，需要与第二联同步加盖公安机关公章，用于办理殡葬手续，由殡仪馆收取并交由民政部门收集保存。

1.3 死亡医学证明的监督

死亡证明的监督主要分为网络化数据监督、交叉校核监督，两者之间内涵有所区别，但相互支撑。笔者试依次阐述如下。网络化数据监督体现的是死亡证明监督的工具方面，根据57号文的规定，具体指卫生计生部门负责建立的正常死亡信息库、民政部门负责建立的火化信息库、以及签发《死亡医学证明》的医疗机构对第一联信息的网络报告渠道。交叉校核监督体现的是死亡证明监督的主体方面。根据57号文，监督主体主要可分为卫生计生部门、民政部门和公安部门三方，三部门定期将职能范围内收集的死亡信息进行交换查验。根据57号文附件2“三部门信息交换内容”的规定，在三部门的信息交换中，死者基本信息、死亡原因、死亡证明编号、经办人员等信息应得到交叉校核。

2 死亡医学证明制度中的犯罪防范难题

本文基于2017年“刘某杀父”案[6]，从中提取出该案的犯罪场特点并加以分析，然后对这种犯罪行为所带来的制度防范难题进行讨论。

2.1 犯罪案例及其犯罪场分析

“刘某杀父”案基本案情如下：刘某及其父亲刘父(74岁，肺癌晚期)两人，刘父欲卖房筹措癌症医疗费，刘某不肯，两人在家中争执打斗。刘某对刘父用烟灰缸进行击打，并肘扼刘父颈部致其死亡。刘某妻回家后，拨打急救电话。医生王某到达后，不顾刘父尸体有可疑伤痕的事实，在刘某的欺骗和贿赂下，仍然开出刘父死于肺癌的死亡医学证明。之后刘某的妹妹在追悼仪式中因刘某言行异常，对刘父死因产生怀疑，报警后警方破案。

犯罪场，指存在于潜在犯罪人体验中，促成犯罪原因实现为犯罪行为的特定背景[7]。该背景在犯罪学上可分为时空因素、被害人因素、社会控制疏漏因素[8]。具体到本题，“王某杀父”案发生时的犯罪场有三项特征：第一，在时空因素方面，加害人与被害人为近亲属关系，生活内容高度交集，加害人拥有隐秘的犯罪空间和灵活充裕的犯罪时间；第二，在被害人因素方面，基于近亲属关系，被害人往往对加害人信任有加，对其缺乏戒备，这使加害人往往充分了解受害人的基本情况和活动细节，方便实施犯罪；被害人若有孤老病弱、存有遗产等特征，往往会强化犯罪决意，如案例中刘父罹患癌症的特征一方面可能使刘父情绪激化[9]，另一方面可能造成刘某抗逆力降低[10]，成为犯罪的两个诱因；第三，在社会控制疏漏方面，为追求隐蔽而永久地实现贪利、避罪等目的，在受害人死亡后加害人必须向部分人员透露受害人死讯，包括医务人员、户籍管理人员、殡仪服务人员和无法回避的其他亲属，这一阶段其一切行为的本质是通过欺骗、贿赂等手段，瓦解社会力量对犯罪的防范，尽可能迅速地取得“正常”《死亡医学证明》完成火葬，以求彻底掩盖犯罪事实。

制度防范对犯罪治理至关重要[11]，其通过制度设计减轻、消除犯罪场因素，以预防并治理特定的犯罪问题。但就本文所讨论的问题而言，从控制犯罪场的着力点来看，制度防范难以消解时空因素或被害人因素，因为不可能通过制定相关规定对公民的正常家庭生活进行监控，更不可能对亲情信任进行压抑，这有悖社会与个人良善的基本价值观。此外，制度防范也难以消解由相关亲属关系造成的社会控制疏漏，尽管可以认为公民有与犯罪作斗争的道德义务，但把这种义务制度化缺乏可操作性，《宪法》第28条明确将维护社会秩序、制裁犯罪的义务归于国家而非公民，且上述案例中刘某之妻与刘某之妹截然不同的行为显示，死者亲属对这种犯罪的防范有很强的偶然性。实际上，制度防范难题鲜明地体现在卫生、医疗、民政三方面的社会控制疏漏因素中。

2.2 犯罪的制度防范难题剖析

上述案例表明，一旦公安机关及时介入侦查，犯罪行为将进入刑事侦查、诉讼程序，往往能得到有效的打击。问题在于，在加害人为受害人的近亲属，且医疗机构未介入救治的情形下，现行死亡证明制度的设计瑕疵被放大和利用，社会各方的防范作用没有被制度有效调动，常使公安机关无法介入进行侦查。试详述如下。

首先，在医方的防范作用方面，尽管诸多地方规范性文件均规定了非正常死亡的情形下，公安机关应当介入进行侦查，但是死亡事件正常与否本身就有待证明或推断。而判断一件医疗机构未介入救治的死亡事件是否为“正常”，普遍由医疗机构凭死者近亲属提供的材料进行纸面审查和口头调查，并当场实时决定。按照57号文第1条第3款规定，“《死亡医学证明》签发单位为负责救治或正常死亡调查的医疗卫生机构”，并结合附件1《死亡医学证明》第一联《死亡调查表》的填写项目，并未明确规定医疗机构需要对尸体进行医学检验。医疗机构在未介入死亡事件情况下签发《死亡医学证明》的依据为死者家属提供的死者生前体征和病史，医疗机构根据身份证明材料，负责审查受调查人与死者的关系，由死者家属自行对提供信息的真实性负责[12]。当然，不排除部分医疗机构可能自行提出更谨慎的工作方法，但该措施过于依赖医疗机构及具体责任人的认知和自律，缺少政府规范的严密与刚性。此种制度设计下，如果接受医疗机构死亡调查的就是加害人，加害人非但不可能配合死亡调查，还会利用死者近亲属的身份误导死亡调查，欺骗医疗机构开出正常死亡的《死亡医学证明》，由于医疗机构审查的材料范围常常有限，因而对加害人的误导难以准确觉察。此外值得注意的是，《死亡医学证明》的签发一般全程常只需要一名医生完成，在上述案例中，签发人尽管对尸体作了简单检查，却仍然与加害人合谋，故意向加害人近亲属开具“正常死亡”的医学证明。这种死亡调查中的双方合谋将使得制度防范更加困难。

其次，在公安部门的防范作用方面，如果加害人是负责办理受害人遗体火葬手续的受害人近亲属，在取得从医疗机构骗取的“正常死亡”的医学证明后，可迅速火化受害人遗体以毁灭关键犯罪证据。受害人遗体被火化将给公安机关带来三重阻力：立案所需的犯罪证据不足；立案后案件侦查技术难度大；批捕并移送起诉所需的证据难以收集充分。根据我国台湾地区的相关经验，死者遗体一旦被火化，执法机构往往倾向于不立案[13]。可见，加害人是受害人近亲属的，拥有“正常死亡”的医学证明后，即可以丧事承办者的身份办理户籍、殡葬等手续，迅速完成受害者遗体火化，完全阻断公安机关的有效介入。

再次，在民政部门的防范作用方面，由于死亡医学证明制度缺乏证书防伪规范，《死亡医学证明》不具备防伪功能，加害人是受害人近亲属的，可以较为容易地伪造《死亡医学证明》，或仅伪造《死亡医学证明》第四联，然后办理派出所签章、或进一步伪造派出所签章，随即将受害人遗体送往殡仪馆火化，此过程可由加害人独立完成而不必与他人合谋，因为除了死亡证明是伪造的外，加害人的近亲属身份和其掌握的其他证明材料是真实的，绝大部分手续均可“依法依规”完成。57号文第2条第3款规定，“纸质《死亡医学证明》由卫生计生部门统一印制，发放范围为不具备打印条件的基层医疗机构”，并在附件1中提供了《死亡医学证明》打印模板，此外再无有关《死亡医学证明》印刷技术参数的规定，具备打印条件的机构或个人皆可自行打印，在实践中易被伪造[14]。虽然事后在部门间死亡信息交叉校核环节有机会被检出，使伪造者受到行政乃至刑事处罚。但是，交叉校核的周期间隔较长，往往为15日或30日，无法实现在火化手续办理中实时完成《死亡医学证明》的查验，犯罪行为难以被及时发现并追究。

3 死亡医学证明制度的完善对策

通过对医学死亡证明制度的梳理，及相关犯罪制度防范方面的分析，可以得出如下结论：目前相关制度在《死亡医学证明》的签发、管理、监督方面均有一定规范，但该制度在防范犯罪方面存在一定困难，特别是在针对医疗机构未介入救治，且加害人为受害人近亲属的情形时。为解决这一问题，首先应降低死者亲属在死亡调查中的作用，以现场实地医学检验为死亡证明的基本手段；然后应引入《死亡医学证明》签发部门内部审核制度，并实时对死亡证明的基本信息进行快速的网络数据化管理和部门间交叉校核；最后应建立《死亡医学证明》防伪机制。为完善死亡医学证明制度，结合本文的研究结论，笔者提出应以政府规范性文件的形式从以下四点着手加以完善。

3.1保障死亡调查的准确性

在医疗机构自身职责方面，应变更医疗机构未介入救治情形下死亡事件之死亡调查的规则，规定医疗机构应对未介入救治的正常因病死亡的死亡事件现场进行针对遗体的实质性调查，降低死者亲属提供的纸面材料和口头说明的证明作用，杜绝死亡调查的证据来源被死者近亲属主导。在医疗机构与公安机关衔接方面，虽然目前57号文规定了不同死亡情形下死亡证明的职能归属，但尚未明确规定对死亡情形判定存在疑难问题或判定变更时职能归属如何转移，故应规定进行死亡调查的医师若在合理的时间内无法对死因取得明确的推断意见，或死因被证明或推断为非正常后，应适用57号文第1条第6款的规定，及时退出死亡调查，通知公安机关处理，确保部门衔接机制化。

3.2 提高部门内部审查的严密性

应建立双医师签名规则，以及《死亡医学证明》章证分离规则，规定对死亡事件进行调查的，应有两名以上医师参与，医师对死因取得一致意见，且死因被证明或推断为正常后，共同签署《死亡医学证明》。《死亡医学证明》的签署应在医疗机构内进行，证书与公章分别由专人进行管理。参考《出生证》的制度设计经验，婴儿出生信息的严密性风险集中在婴儿的社会关系方面，审查的嗣后纠正余地较大，即使只有一名接生医师提供出生信息记录，在接下来的流程中可以由医疗机构行政人员或派出所户籍管理人员根据其他渠道的材料，在《出生证》签发前对婴儿的社会关系进行校核，并在必要时可以要求亲子鉴定。相比之下居民死亡信息的的严密性风险集中在居民的死因鉴定方面，由于涉及到遗体需及时火化，审查的嗣后纠正余地很小，需要在短时间内确保审查的严密性，且医疗机构行政人员及派出所户籍管理人员限于相应的资质和时空条件，不可能对居民死因进行有效的校核，故需要在死亡调查现场由医师间相互交叉审查，利用双重审查结构对医师失误的风险或医师与死者近亲属合谋的风险进行防范。签署环节应章证分离且在医疗机构内进行，这主要是为了消除医师携带盖章《死亡医学证明》前往现场遭遇犯罪嫌疑人后出现人身安全风险和渎职风险。

3.3 提高部门间交叉校核的严密性

应建立《死亡医学证明》签发信息实时网络备案规则。在备案规则方面，为防止死亡证明的变造、伪造，应规定医疗机构或公安机关签发《死亡医学证明》或同类证明后，实时将《死亡医学证明》第一联信息或同类信息进行网络备案，以供派出所、殡仪馆凭死者携带的《死亡医学证明》办理户籍手续、火化手续时进行查验，以防范证书伪造行为，并应规定对已经作出的医学鉴定需要补充鉴定或修改的，应及时向卫生行政部门申请对网络备案信息进行复核，有证据证明确需进行补充鉴定或修改的，应及时对网络备案进行标注，暂时冻结《死亡医学证明》的效力，从而为加害人误导签发人而骗取的或加害人与签发人合谋而成的死亡医学证明之纠正提供制度空间。

3.4 建立《死亡医学证明》证书防伪机制

应参考出生证明在证书防伪方面相对成熟的制度经验，对《死亡医学证明》应用防伪技术，明确证书的统一制发、报失、报废及管理失职处理规则。需要注意的是，网络备案证书不能替代纸质防伪证书：首先，死亡信息数据库的网络平台技术难以在短时间内广泛推广，在部分网络化建设有困难的地区，国家统一制发的纸质防伪证书可以长时间替代网络备案证书，发挥制度防范作用；其次，网络平台信息共享的覆盖区域范围客观上有限，从当前各地实践来看，每个覆盖区域限于一个较大的市及周边区县。我国有“落叶归根”的归葬风俗，对将遗体迁出签发地之网络备案覆盖区域后办理的火葬手续，纸质防伪证书确保证书信息真实性的效率和可靠性比网络备案证书更高。