我国临床医生职业压力源结构及消解策略

张 进 马 星 杨立斌杨琳丽曹德品

1哈尔滨医科大学公共卫生学院，哈尔滨，150081；2哈尔滨医科大学高教研究与教学质量评价中心，哈尔滨，150081

由于工作负荷大、工作资源有限、医疗风险高、医患关系紧张等因素，目前，我国临床医生普遍面临着超负荷的职业压力。虽然适当的职业压力有助于让工作更具挑战性，有助于提高个人工作效率和积极性。但一旦职业压力超过个人承受的临界值，医生将面临阻断性压力，会导致职业倦怠，危害到个人的身心健康。积极关注临床医生职业压力源，一方面可以进一步补充和完善职业压力理论，清晰地揭示职业压力源的结构，并针对各具体压力提出干预的靶点，从而帮助临床医生进行压力管理，为此类问题的后续研究或其他职业压力的相关研究提供实证和方法学指导；另一方面，研究临床医生职业压力问题对于维护医生的身心健康、构建良好的医患关系乃至促进医疗卫生事业健康发展都有重要的理论和实践意义。

1 临床医生职业压力的内涵与压力超载的危害

1.1 临床医生职业压力的内涵界定

职业压力的研究始于医学领域。1936年，加拿大学者Hans Selye最早提出医学上压力的概念，他认为压力是破坏生物有机体内部平衡的“一般适应综合征”[1]。总的来说，临床医生职业压力是指当职业要求迫使临床医生作出偏离常态机能的改变时所引起的压力。既往研究提示，对于职业压力的定义和理解主要集中在3个角度：刺激学说、反应学说和“刺激-反应”学说。其中，刺激学说注重职业压力的来源，反应学说注重职业压力的应激表现，而刺激-反应学说更加注重职业压力的反应机制[2]。而现有研究主要以临床医生工作压力源为出发点，主要集中在造成医生职业压力反应的源分类研究。

1.2 临床医生职业压力超载的危害

超负荷职业压力会对临床医生的身心健康产生消极影响，进而可能会降低医疗服务质量，进一步恶化医患关系，形成恶性循环。临床医生职业压力超载的消极影响主要体现在4个方面[1-2]。首先，在生理健康危害方面。慢性压力会导致人体的自主神经系统长期处于激活状态，会使人体内的糖皮质激素分泌增多、血压升高、血脂代谢异常，提高糖尿病、高血压、消化性溃疡等疾病的发生率。其次，在心理和行为危害方面。职业压力过大会使临床医生产生焦虑、易怒、抑郁和沮丧的负面情绪。同时会诱发不良行为的产生，为舒缓心理压力，部分临床医生可能会转而选择吸烟、酗酒等发泄方式，部分临床医生甚至可能会有自杀等极端应激倾向。再次，在医疗服务质量危害方面。临床医生的工作要求和工作资源不匹配，低工作满意度和获得感，易产生消极倦怠情绪。具体表现为，临床医生无心投入更多精力到医疗活动中，服务态度更为冷漠，缺乏工作积极性，医疗服务质量不断降低 ，造成高缺勤率和高离职率。最后，可能会降低医疗服务效能、生产力和医学人才数量，加剧医患对立进而影响就医秩序，影响到卫生服务体系的健康可持续发展。

2 临床医生职业压力源结构

临床医生职业压力源是指造成临床医生身心紧张或焦虑的工作情景内的各类因素。实践和研究证明，临床医生职业压力源不仅与医生自身因素有关，也与外界环境刺激有关，是医疗机构、家庭、患者及其家属、社会联合作用的结果。

2.1 超负荷工作环境下医生心理压力增大

任素娟对某医院的调查显示，76%的临床医生每天实际工作远大于8小时[3]。由此可见，临床医生超负荷工作问题十分严重。超负荷工作不仅仅意味着工作时间或任务量的增加，还包含着个人能力、动机、期望等复杂性因素。有学者认为工作负荷是一个多维度定义，受到外在环境和个体内部因素的交互影响，是任务量、期望、动机、时间、培训、医疗环境、任务难度等相互作用而形成的一种主观体验[4]。另一方面，临床医生行业成长和培养周期长，临床技能需要终身学习。同时，临床医学工作又具有高风险性和不确定性的特点，部分疾病即使医生付出很大的努力也不能被治愈。这种努力与结果之间的落差都会影响临床医生对于工作负荷的觉知，形成心理压力。

2.2 医患冲突与摩擦加剧了医生的情感耗竭

医患关系是指以医生为主的群体和以患者为主的群体在医疗过程中形成的特定人际关系[5]。在医患沟通中，医生本就需要投入较多的情感，但当前我国医患矛盾升级，暴力伤医事件层出不穷，日趋紧张的医患关系成为临床医生高职业压力的重要因素[6]。据国家卫生健康委员会的统计资料，我国每年发生约百万起医疗纠纷，平均每年每所医疗机构医疗纠纷的发生数约40起。一旦发生医疗纠纷，临床医生就可能面临着被患者辱骂、殴打、索赔和起诉等风险，加剧了医生的情感耗竭。

2.3 组织激励不足造成了医生的低职业效能

组织是个人或群体为实现既定的目标，按照一定的规则和程序形成的权责利结构或活动实体。不同的组织功能决定着人们在组织中的权、责、利分配方式和享受程度。研究表明，不良的组织结构和压抑的组织氛围会降低员工的工作积极性和工作满意度，缺乏对职业的认同感。正如Leana等的研究表明，鼓励员工参与组织决策能够提升员工的工作满意度和成就感[7]。但是很多医院目前仍然存在管理制度僵化、激励制度和绩效考核制度不合理等问题，低职称的临床医生往往无权参与组织，他们对于绩效奖励、职称聘任等合理诉求得不到上级的重视，职业价值得不到体现。同时，职业晋升渠道不通畅，导致许多优秀的青年医生未受到赏识和重用，只有“熬”到一定年龄才能成为“专家”，挫伤了临床医生工作的积极性和职业效能。

2.4 角色超载影响医生和组织的情感链接

情感承诺指组织成员融入组织、参与组织社会交往的程度[8]。对组织的情感主要体现在组织承诺，这决定着临床医生对组织的情感链接和组织认同。临床医生的社会交往主要表现在医生与其他科室之间的关系、家庭关系和生活关系。在有限的医院内部的资源条件下，临床医生之间对任务量分配、奖金分配、晋升名额等竞争较为激烈，甚至存在同事之间相互猜疑、妒忌、拉帮结派的现象，降低了临床医生对组织的归属感。在组织外，即家庭、社会交往过程中，常态化的高强度工作下，临床医生可能会昼夜加班，甚至整晚或连续几天都不能回家，使得临床医生在家庭和社交上投入的时间大为减少。临床医生身上的医生角色、父母子女角色、社会人角色等多重身份角色超载，更易引起职业倦怠。

2.5 负面舆情加重医生心理负担

随着医疗负性事件的增多，社会对医疗卫生行业的关注度越来越高。首先，媒体往往会更多的注重患方的诉求，而忽略了临床医生的客观解释。其次，部分媒体选择性报道，片面追求轰动效应[9]，过于集中报道临床医生的医疗事故和过度医疗等问题，而鲜有关注临床医生为患者生命健康安全所做的努力。同时，我国现有的医事法规相对缺失，当发生医疗纠纷时，临床医生的合法权益不能很好地受到保护，加剧了临床医生的医疗风险性。尤其是举证责任倒置制度实施以来，医生在医疗活动中随时都要做好自我保护以避免医疗纠纷的出现。

3 我国临床医生职业压力消解的集成策略

3.1 政府层面

3.1.1 实现管办分离和职责下放。首先，明确政府与公立医院之间的关系，保证医院在微观层面的自主经营权[10]。当医患纠纷发生时，医院能够处理医生与患者之间的矛盾并有自主决定的权利。其次，政府要积极营造良好的医生执业环境。推进分级诊疗制度，降低就医成本，提高医院内部管理效率，建立健全卫生管理机制。同时，政府要加大对医疗领域的投入力度，优化城乡和区域卫生资源配置。在农村和社区等医疗卫生资源匮乏的地区，建立具有一定规模的医疗机构，加大高等医疗设备和高级医疗人才的投入。

3.1.2 体现医生应有的劳动价值。薪酬与付出不平衡是导致临床医生职业压力大的重要原因。因此，政府要加大分配制度改革，建立医务人员的付出与所得相匹配、公平和效率相兼顾的分配制度[11]。一方面，政府要取消药品加成，降低医疗设备检查费，提高临床医生医事服务费在收入中的比重。另一方面，政府要努力为临床医生营造一个公平的竞争环境，优化绩效奖惩制度，让临床医生实际付出、风险分担与应有回报相匹配，使临床医生能够在职业生涯中实现自身价值。

3.1.3 构建风险预警和应对分担机制。首先，政府应该建立一套由政府管理部门、医院、社会、患者及家庭共同组成的医疗风险预警系统，以对突发医疗事件及时地做出预测、控制、评价，最大限度的减少各方损失。其次，推广以医疗保险为基础的风险分担机制。当临床医生或所在医疗事故因过失发生医疗事故时，保险公司能够及时地做出赔偿，起到转移医疗负担，化解风险危机的作用，切实保障临床医生的权益[3]。

3.1.4 健全医事法律法规体系。目前，我国医事法律法规缺乏针对性和系统性，实施的效果较差。一是制定和完善医疗纠纷处理的法律法规。在现有行政法规、地方和部门规章的基础上探索一套法律效应更强、适用范围更广，更为医患双方接受的法律。二是要明确医患之间的权利和义务，对医患纠纷中医生和患者的责任进行归属，以保证临床医生的行医安全。三是对某些新闻媒体歪曲事实，误导社会公众等行为依法惩治，引导正确的舆论导向。

3.2 医院层面

3.2.1 营造合理的组织文化和价值观。医院应打造多元的医患关系沟通渠道和各临床科室交流互动平台，使临床医生能够在工作过程中增进交流，缓解压力，在轻松氛围下工作。首先，医院要发挥正式沟通的作用。通过定期的工作报告、面对面访谈或定期的会议沟通等形式及时听取临床医生的意见和建议，鼓励临床医生参与医院决策[12]。其次，重视医院组织内的非正式沟通。借助微信、论坛等网络平台，搭建医院管理层与临床医生之间的沟通桥梁。同时，医院和各科室应积极组织和开展，如文娱运动、室外素拓等，增进同事之间的交流和情感链接。

3.2.2 整合优化医院业务流程。医院业务流程的优化能够使医院的医疗和人力资源达到最优配置，提高医院的工作效率。一是要优化人员配置，建立合理的轮休和排班制度。使医务人员能够劳逸结合，平衡工作、家庭和休闲娱乐之间的关系。二是合理安排临床医生病案文书等资料的处理时间，提高病案资料的信息化和标准化程度，以减少临床医生的工作负荷。

3.2.3 加强临床医生技能和医德医风教育。临床医生科研压力较大，且医学发展日新月异。医院应加强对临床医生医疗技能的培养，提供给医生更多的培训、进修和外出学习的机会，满足临床医生自我实现的需要。同时，医院要加强对医生的医德医风和法律常识教育。使临床医生树立以患者为中心的执业理念，认识到全心全意为患者服务是医生的职责所在。同时让医生明确医患双方的权利和义务，树立依法维护自身权益的意识。

3.2.4 引入员工心理援助计划。员工心理援助项目是由美国发明的由企业为员工设置的一套系统的、长期的福利与支持项目[13]。通过引入员工心理援助计划，专业人员能够为临床医生提供专业的咨询、培训和指导，以解决临床医生各种心理和行为问题，缓解心理压力，提高工作效率。

3.3 医生层面

3.3.1 坚守职业理想，提升精神境界。树立正确的人生观和价值观不仅可以降低心理冲突，还可以更好地适应环境，缓解职业压力。临床医生应该意识到医生是一份神圣的职业，既然选择了医生这份职业，就要为之奋斗终生。其次，临床医生应对自己的职业生涯做出合理的规划，客观看待工作过程中遇到的挫折和困难，保持良好的心理素质，提高心理抗压能力。

3.3.2 发扬团队合作精神，积极融入组织生活。人的本质是社会关系的总和，只有融入在组织和社会中，才能真正感知生命的意义。临床医生应加强和各科室同事、领导的沟通交流。当工作压力过大时，积极的向他们寻求支持和帮助。同时，要发扬团队协作精神，通过团队努力共同克服困难，不孤军奋战，减轻心理负担。

3.3.3 提升业务技能，加强自我管理。临床医生要树立终身学习的观念，注重医学知识的积累和医学技能的提升，及时了解最新医学动态，以适应和应对医学的不确定性和风险性。其次，临床医生要加强自我管理，适当地安排休息，妥善地排解压力，保持健康的生活习惯，加强体育锻炼，努力提升综合素质。

3.4 社会层面

3.4.1 媒体要引导正确的舆论导向。一是在进行医疗纠纷相关报道时，媒体要秉持科学、公正的态度，客观真实地评价临床医生形象。二是提高新闻从业人员的职业道德素质，杜绝为片面追求轰动效应而夸大事实的行为。三是制定新闻媒体机构责任追究制度，对媒体机构的失实报道和虚假报道行为视情节进行处罚。四是媒体要加大对构建和谐医患关系正面事件的报道，引导正确的舆论导向，客观呈现医患关系的全貌。

3.4.2 公众要提高医学科学素养。医学信息不对称容易使患者对临床医生的治疗结果产生误解，也容易导致新闻媒体的失实报道。因此，社会相关部门应该普及医学基本常识和最新医改政策知识，使社会公众对一般疾病的特征、治疗方式、医疗风险和治疗结果保持客观理性的认识，形成良好的社会氛围，增加对临床医生社会支持力度，减缓职业压力。