整合式卫生服务的国际进展与启示

刘心怡 刘 稳 陈 文 蒋虹丽

复旦大学公共卫生学院，上海，200032

很多国家的卫生服务体系面临割裂和碎片化的问题，卫生系统整体绩效水平因此受到影响，整合式卫生服务在多国已有探索实践[1-2]。世界卫生组织将整合式卫生服务(Integrated Health Care)定义为对医疗卫生体系内的各项资源加以组织管理，使患者可以根据需要从中获取系统性、一体化的医疗卫生服务，获得理想的健康效果和相应的经济价值[3]。国内学者以往对国际进展的关注多集中于多个医院结成医疗集团后的运作经验，例如各级各类医院互补、分级诊疗制度化、服务外包、监管公开和集团信息化等[1, 4-7]。而当前其他国家创新探索中的整合范围延伸更广，如住院与康复、养老的服务整合等。

笔者通过检索PubMed、Web of Science、CNKI、万方数据库，搜集国内外关于整合式卫生服务的相关研究，总结国外的最新进展，归纳改革理念和机制设计的共性特征，为我国改革提供经验借鉴。

1 英国的整合式卫生服务

1.1 整合服务的内容和形式

国家卫生服务体系(National Health Service, NHS)是英国福利制度的特色体现，公立医院、社区医疗中心、诊所和养老院等是NHS服务提供的基本单位[8]。在NHS体系中，英国探索建立整合式卫生服务网络(Integrated Care Network, ICN)，加强不同层级各类机构的合作，以多样化的项目形式为患者提供连续的医疗保健服务，其特点是整合向基层延伸，同时重视社会组织的协助联合[9]。

很多地区的整合医疗试点(Integrated Care Pilot, ICP)将NHS的医院与NHS体系外的其他组织联合起来。例如由伦敦战略卫生局提供资金支持的伦敦西北部ICP在社区整合了社会服务部门与初级保健机构、二级保健机构和心理健康护理部门等组织。ICP由数个多学科小组组成，每个小组包括5-17名全科医生以及护士、专科医师、社会工作者和其他专业人员，以更好地协调不同服务者或机构之间的合作，特别是为高风险住院患者提供医疗服务。

中期照护(Intermediate Care)和康复服务也是较典型的整合，比如Housing 21计划得到议会、NHS和住房协会等多部门支持，为不能继续住院或需要回家休养的残疾患者提供6-8周包括强化康复的全方位护理服务，由全科医生、地区护士、职业治疗师、物理治疗师、社会工作者和护理管理者等多专业人员协作服务[10]。

1.2 整合项目质量监管机制

在NHS分层明确的服务体系中，监管体系的质量要求贯穿各类服务，包括新兴的整合项目[11]。所有医疗机构受到医疗质量委员会(Care Quality Commission, CQC)对医疗质量与安全的监管，主要监管手段包括注册、智能监测、实地检查、机构评级及强制执行权等。

国家卫生与临床卓越研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)也与质量监管密切相关，主要负责技术评估及质量标准和规范指南的制定。NICE开发的质量结果框架 (Quality Outcomes Framework, QOF)适用于NHS的所有医疗卫生机构，以此为基础的考核评价为确保整合式卫生服务的质量发挥了重要作用[11]。

1.3 质量监管下整合项目支付激励机制

中央政府通过区域办事处、地区卫生部门和全科医生基金管理部门等落实对医疗服务的补偿[10]，NHS按服务人头支付全科医生工资，并结合质量考核结果有所调整。全科医生按照QOF标准提供预防服务、诊疗疾病、规范管理慢性病、筛查疾病、进行预防接种等，可得到相应得分，获得不同程度的经济奖励。从2009年起，NHS对医院也开始实施按绩效支付，医院总收入的2.5%预留为绩效部分，若未达到既定绩效目标，预留不予归还。

2 德国的整合式卫生服务

德国的医疗保健制度采取分权制，治理权被赋予医疗卫生服务提供方和支付方，以自我监管为主。长期以来，公共卫生、初级保健、二级医疗服务及住院服务在机构间明确分离[7]。疾病基金与地区医师协会确定门诊服务的支付标准，与医院确定住院服务的支付标准，导致支付方与服务提供的个人和机构很少直接合作。

2.1 政府法案推动创新的、竞争的整合服务

为了解决分权治理传统下机构间合作不畅的问题，德国在推动整合服务发展的过程中，秉持给予支付方和服务提供方高度自由以促进创新和竞争的原则，促使相关机构设计创造性的整合形式，并进行有效的竞争。2000年，《医疗改革法案》提出整合式卫生服务，规定疾病基金和医疗服务提供者经协商，可以自由进行创新性的跨部门合作。2004年，《医疗卫生现代化法案》取消了疾病基金必须与地方医师协会签约的规定，个体医生、诊所、养老院、制药公司和医疗设备制造商等服务提供者也可以与疾病基金合作，创建灵活的整合项目；建立“1%条款”确保资金用作整合创新的启动基金(Start-up funding)；规定不需因新建整合项目而进行预算调整。同时，德国也积极进行按绩效支付、捆绑支付和疾病管理方案等方面的探索，不同部门的整合有所加强[7]。

2.2 启动基金经济激励下整合服务项目蓬勃发展

“1%条款”具体是指经济激励金额最高可达部门预算的1%，各部门可在此范围内适当调整预算[12]。在大量启动基金支持下，德国已有数千个整合式卫生服务试点(ICP)。欧洲其他国家的实践也证明了经济激励是促进整合式卫生服务的关键因素[13]。

自2008年底启动基金停止以来，ICP的增长速度放缓。2012年，《医疗保健提供法案》要求ICP的运营结余确认后才能再获得联邦保险局许可，进一步减慢了ICP的增长。2015年启动基金重启，目标是促进跨部门合作、远程医疗、农村地区保健服务及改善多病患者用药安全的项目创新[13]。

2.3 关注ICP项目运行评估

许多ICP能够控制成本或提高护理质量，但ICP数量过多，很难评定最佳ICP项目，尤其对质量和成本控制没有统一的评估机制和衡量标准。ICP项目通常不公开内部数据，也缺少证据说明ICP失败的原因，如ICP的参与者人数少、服务提供者缺乏合作、缺乏组织管理能力或者服务中出现不良事件等[14]。

为改善ICP效果，德国探索强制要求ICP报告基于标准化质量测量指标的确切结果，2015年法案还要求ICP在4年后证明其经济可行性，以支持之后的许可运行决策。

3 美国的整合式卫生服务

责任医疗组织(Accountable Care Organizations, ACOs)是奥巴马政府大力推动的整合式卫生服务新形式，建立了以初级保健为主导的服务模式，将医疗费用的支付与医疗质量相联系，实现了以价值为核心的补偿机制[15]。

3.1 ACOs的内涵

ACOs形式多样，医院、全科医生、专科医生和其他医疗服务专业人员等服务提供方联合在一起，共同对患者医疗服务的质量和成本负责[16]。目前，ACOs服务范围有明显的社会化倾向，从以“诊疗为中心”不断延伸到提供预防保健、社区基本医疗、康复、家庭护理等多种服务[5]。

ACOs具有3个核心特征，即以初级保健医生为基础、采取与降低总成本和提升质量相关的支付方式、采取能体现节约的绩效考核措施[15]，表现在以下3个方面。①医保费用的结余分享与超支分担，即在保证医疗服务达到必要质量要求的情况下，医疗支出低于预先设定的费用标准，节省的医疗费用越多，ACOs可以获得的经济奖励越多。②医疗质量的绩效和质量考评，即ACOs需满足医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)制定的医疗服务质量绩效考核标准，才可获得结余收益，具体比例与指标完成情况挂钩。③信息共享与公开[2]。

3.2 医疗保险的外部激励

与保险公司通过严格控制或限制参保者就医选择范围以控制费用不同，ACOs是服务提供者的联合，确保了患者就诊选择下的供方竞争。医疗保险仍发挥外部激励作用，按人头支付为基础的捆绑支付、结余分享等新的机制设计体现了对质量和成本权衡的绩效引导，促使ACOs开发各种形式的资源整合。医疗保险共享储蓄计划(Medicare Shared Savings Program, MSSP)设立对ACOs的奖罚机制，激励医疗机构在改善服务质量的同时尽可能节约医疗费用[17]。

ACOs还采用让渡剩余索取权的方式鼓励降低成本。医生按工作量取酬，一部分留作奖惩资金[18]，服务提供者同时完成费用控制和质量改善的年度目标将会获得奖励，反之将被罚款。奖惩规则和标准需取得医生、医院和其他提供者等ACOs成员的共识[19]。

3.3 与奖惩相关的质量管理指标

2006年CMS推出医生质量报告系统，设立了33项质量控制的考核指标和高达60%的结余返还奖励。指标包括体重监控、乳腺癌预防、高血压/高血脂/高血糖预防、患者沟通、健康教育、戒烟指导、抑郁症预防等各个方面，根据综合质量得分确定返还的不同结余比例，医疗机构的返还奖励等于实际医疗费用结余与返还结余比例的乘积[20]。

4 对我国发展整合式卫生服务的启示

英、德、美的医疗服务体系架构稳定，分级诊疗执行严格，需要解决的主要问题是促进机构之间的合作，提升以患者为中心的效率和绩效，为患者提供更具有连续性的、形式灵活、质量可靠、以绩效为目标的整合服务[7, 9, 15]。英国为应对患者不同病程阶段在多个机构接受服务的碎片化问题，重视协调多学科联合，重点推动并持续更新QQF考核体系对整合服务绩效的引导[11]。德国不断更新法案，设计启动基金等机制，大力促进服务提供者灵活创新合作，并探索开发用于整合服务的质量评价工具[13]。美国ACOs是服务提供者的联合，患者就诊选择权维持了供方竞争，医疗保险作为外部激励，以支付改革引导ACOs成员重视并合作改善质量与成本并重的绩效[16]。

整合式卫生服务更强调对需方健康的影响和改善，不再是对各个供方机构服务提供的关注，这一出发点并不同于现阶段我国通过医疗联合体改革加强基层服务能力的问题指向。但是，整合式卫生服务的先进理念及有关探索实践可以适当融入我国当前改革，国际先进经验对我国发展整合式卫生服务的启示如下。

4.1 建立有利于整合的长效激励机制

从国际经验的视角来看，促进医疗服务整合需考虑不同级别、不同专业机构的特征，整合目标既促使合适的机构提供合适的服务，更强调机构间的合作[6]。通过以支付改革为主的激励约束规则和信息共享，可保障合作关系的持续。支付改革有如下要点：①支付单元应适应灵活多样的整合服务，不对其固化，以鼓励整合服务的提供及形式内容的创新；②由于支付单元不固化，支付标准更多依赖整合服务的结果，建立对于整合服务科学合理的质量评价标准体系至关重要；③将支付与绩效考核紧密关联，体现明确的绩效导向，实现对整合各方共同的激励；④支付标准中增加对疾病风险的考虑，保障基金的可持续性。

4.2 依赖以质量为导向的绩效管理体系实现激励

建立科学的、以质量为导向的绩效管理体系。①建立政府主导的医疗质量评价指标体系，对具体指标进行标准化，不同地区可根据当地实际情况灵活组建相应的质量评价指标体系；②信息化采集质量信息，加强对医疗服务各个过程的监管，建立完善的监督、预警、审查体系；③对于医疗质量和医疗机构绩效的质量评价可由行业或第三方执行，可根据不同的医疗服务领域和专业化特点，对不同的医疗机构制定适宜的质量考核标准，引导其实现服务的价值性和不同医疗服务之间的连续性。