基于临床思维的《基础护理学》实验教学设计——以“消毒隔离技术”实验课程为例

陈春宁，秦 玲，王冰飞，姚家思*

(1.河北医科大学护理学院临床护理教研室，河北 石家庄 050031；2.河北医科大学第二医院内分泌科，河北 石家庄 050000；3.河北医科大学护理学院基础护理教研室，河北 石家庄 050031)

护理教育的目标是培养具有多元化能力的综合型、应用型人才[1]。学校教育是护理专业学生初步获得和掌握护理技能的主要来源[2]。其中，《基础护理学》作为护理专业的核心主干课程，是所有专业课程的基础[3]。护生对该课程的掌握程度将直接影响了日后的临床实习效果及护理工作的发展。临床工作日新月异，如何保证教学与临床的紧密接轨，《基础护理学》实验课程在其中承担着重要的桥梁作用，学生通过实验课的学习为进入临床打下基础。那么，如何更好地设计《基础护理学》实验教学、培养学生临床思维能力，成为了国内外护理教育者的重要议题。护理临床思维能力是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力[4]。可见，临床思维能力来源于实践经验的累积，同时需要扎实理论知识的指导。本研究从临床思维能力培养的角度出发，以消毒隔离技术实验课为例，对《基础护理学》实验课程进行设计，旨在寻找《基础护理学》课程改革的突破点。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样方法，选取我校2015级护理本科一大班的学生60例为试验组，2015级护理本科二大班的学生60例为对照组。2组均为女性，年龄18～20岁，均为普通高中毕业生。

1.2试验组教学方法 消毒隔离技术教学是《基础护理学》第四章预防与控制医院感染中的内容，本章节分为8个学时理论授课和16个学时实验课程。实验课程中12个学时为无菌技术操作，主要包括铺无菌盘、无菌容器的使用、无菌持物钳的使用、倒无菌溶液与无菌手套的使用；另外4个学时为穿脱隔离衣实验课程，其中涉及的相关内容有手卫生、标准防护、帽子口罩鞋套的使用等相关知识。现以穿脱隔离衣为例，将具体实施方法汇报如下。

1.2.1课程设计依据 课程设计主要依据隔离专项技术在防控医院感染方面的行业标准，即2009年颁布并实施的WS/T311-2009《医院隔离技术规范》。主要涉及医院隔离管理的基本要求、医院建筑布局与隔离要求、医务人员防护用品使用、不同传播途径疾病的隔离与预防。

1.2.2实验室改造 根据感染性疾病科室要求，设计实验室布局，人为设置清洁区、半污染区和污染区，并在地面、墙面张贴明显区域标识、警示用语。防护用品按照使用要求不同分区域放置。

1.2.3案例设计 在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径的传播)，结合学生知识基础与现有经验、社会时事设计教学案例。如2003年非典型肺炎、艾滋病在大学生中的传播、H7N9禽流感疫情等。且在不同的传染病案例教学过程中随机融入5个教学情境：传染病患者接诊、完成治疗、护士交接班、工作人员被感染、离开隔离病房。每个情景结合案例设计，以病例资料的形式导入课程。

1.2.4教师选择与培训 所有授课教师具有5年以上相关科室临床工作经验、护师以上职称。授课前教师集体备课，统一授课具体内容、时间分配、教授方式。

1.2.5具体授课步骤 ①教师分解讲解知识点：穿脱隔离衣实验课程不仅要求学生学会穿脱隔离衣的技术操作，其中涉及的知识点有手卫生，医用帽子、口罩的选择与正确使用，护目镜的使用，避污纸的使用，传染病房的管理制度、传染病的标准防护与隔离制度等；分别讲解各知识点的理论知识，示教操作技能。②教师讲解清洁区、半污染区、污染区，区域的划分、功能、防护要求以及工作的范围，将不同区域的防护要求以图片的形式贴在3个不同区域便于学生记忆。③教师带领学生熟悉出入流程，在不同的区域完成隔离要求及工作任务。④学生分小组练习各项技术操作，熟悉记忆操作流程。⑤以病历资料的形式导入案例及工作任务，结合临床情景，完成角色分配，如接诊护士、医生、传染病患者、患者家属、接班护士、护理管理者、被感染护士、被感染护士家属等。⑥在老师的指导下，学生以任务为驱动，进出隔离病房，完成相关工作任务，在完成传染病患者护理过程中，如遇意外情况发生，患者的额外要求、逃离病房、护理过程中不小心被感染等情况，教师要积极地诱导学生思考、分析、讨论，主动寻找解决问题的方法。⑦学生回示教，教师指导与点评，学生书写学习反思。

1.3对照组教学方法 对照组按照传统教学方式教学：①教师带领学生复习预防与控制医院感染相关知识；②教师讲解并示范穿脱隔离衣、手卫生、帽子、口罩等的使用方法；③讲解功能划分以及各区域的功能；④讲解出入流程；⑤学生分组练习；⑥学生回示教，教师指导与点评，学生书写学习反思。

1.4评价方法

1.4.1成绩评价 成绩评价分为课堂评价和课后评价。①课堂评价：主要评价回示教阶段护理操作能力，采取记分制，要求学生独立、完整地完成1次隔离衣穿脱操作，教师和其他学生观摩并记分；违反1次消毒隔离原则即污染1次记1分，得分高者表示被污染的次数多、感染概率高。②课后评价：是本学期结束后的技能操作考核，技能考核由授课教师按照2013年7月修订的《河北省医学教育护理学专业基本技能操作项目及考核评分标准》，对学生实施穿脱隔离衣技能考核，满分为100分。

1.4.2学生评价 学生对教学效果的评价主要采取问卷调查和学习反思2种方式。①问卷调查：调查工具采用张建欣等[5]设计的基于网络平台的案例基础上的角色扮演法教学效果评价调查表，试验组在课程结束后，采用此问卷调查学生对教学改革进行评价；问卷Cronbach′s Alpha 为0.834，问卷具有稳定性和可靠性；问卷共发放60份，回收有效问卷60份，有效回收率为100.0%。②学习反思：为进一步了解试验组学生对该教学改革课程的感受、学习心得，请试验组学生以实验报告的形式上交一份教学反思，主要内容包括课程收获、不足、失败的原因、失败的后果、意识的改变、护士在消毒隔离工作中的作用、今后工作中的注意事项等。

1.5统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件包分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组成绩评价比较 试验组学生课堂评价得分低于对照组，课后评价得分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组学生成绩评价比较 分)

2.2试验组学生对实验课程改革教学效果的评价

2.2.1问卷调查结果 通过问卷法对试验组学生进行调查，收集学生对课程改革的感受和评价，学生对此次课程改革的效果给予了高度评价，其中100.0%的学生认为此类教学方式可以“活跃课堂气氛”、“有利于培养临床思维习惯，提高临床应变能力”，见表2。

表2 试验组学生对课程改革教学效果的评价 (n=60，例数，%)

2.2.2学习反思的分析 为进一步探讨课程改革的效果及可行性，对学生的学习反思报告进行编码和主题提取，归纳为6大主题。①实验课中基于临床思维的案例设计，结合情景模拟和角色扮演，提高移情理解和沟通交流能力，“我们要站在患者的角度考虑问题，理解家属的焦虑心情并进行安抚，用心向家属解答他们的疑问，耐心、不卑不亢的态度非常重要”；“如果家属的态度不好，我们也要耐心对待，要学会换位思考，理解家属的心情，避免发生争执，影响患者的病情”；“一些患者的举动我们确实觉得不可理喻，但有时候我们从另一个角度看问题也是可以理解的”。②实战演练激发学习热情：“我们可以技术不精，但我们可以练习，我们更应该有热情，更应有新一代年轻人应有的热情、积极、奋进，不怕苦的精神”；“无论是操作能力的提高，还是沟通能力的增强，我们现在需要做的是不断充实自己”；“时刻要牢记消毒隔离过程中，动作错误造成污染后再次消毒的重要性”。③改变传统教学模式，活跃课堂气氛：“老师上课并没有一味地向我们灌输，而是通过结合其自己在工作中遇到的一些情景对我们加以说明；因此，我们也听的很感兴趣，不会觉得枯燥”。④牢记工作中的细节，任何临床工作均容不得半点马虎：“穿好隔离衣后不要乱摸，避免小动作，如推眼镜，提高防护意识”。⑤临床实践是团队协作的过程，团队安全才能保证个人安全：“保护自己的同时也应保护同事，如果隔离衣被污染，一定注明或放入黄色垃圾袋内，避免接班同事受到污染”；“从医需谨慎，护己更护她”。⑥学习中的失误，更是激发学习的渴望、提高隔离意识：“如果本次为临床实事，自己很可能已经感染，故在学习过程中丝毫不可马虎，一个小小的细节，足可以使自己陷入危险”；“感觉自己不幸被感染，成为‘患者’十分可惜，但在以后的临床工作中没有可惜不可惜，只有认真不认真，一开始每次上实验课，除了操作就是站好静静地看别人做，但在这次实验课上，了解了更多临床上的事情，也明白实验课为什么如此严格要求”；“只有学好这项技能，我们和患者才能更安全”。

3 讨 论

3.1基于临床思维的教学改革有利于提高学生消毒隔离意识 本研究结果显示，试验组课堂评价得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，在学生的学习反思中，多处体现消毒隔离观念引起了学生更多的重视。“学习过程中丝毫不可马虎，一个小小的细节足可以使自己陷入危险”，“因自己一时不小心被污染，不幸要入住隔离病房观察，待潜伏期过后才能回家，感觉就这样被感染十分可惜，但是在以后的临床工作中没有可惜与不可惜，只有认真不认真”。传统教学法强调以教师为主，向学生进行知识的灌输，教学过程较枯燥，学生学习积极性降低，对知识的掌握程度不高[6]。基于临床思维的教学设计在消毒隔离技术实训课程中的教学改革，通过临床案例的形式让学生身处其中，操作的失误使自己或“同事”身陷危机，深深体会到消毒隔离技术的重要性。 “实习学生对学校开设医院感染预防与控制课程的认知情况调查分析”发现，学生普遍存在医院感染知识严重不足，预防医院感染的意识、对医院感染的危害性认识不足。因此，加强学生在校期间的消毒隔离技术培训是从源头上做起，不仅加强了学生的知识技能水平，更提高了学生对消毒隔离的重视程度。

3.2临床思维的教学改革提高实验课学习效果 本研究进行问卷调查结果显示，100.0%学生认为教学方法改革能活跃课堂气氛，96.7%的学生认为基于临床思维的教学设计能够激发学生的学习兴趣，98.3%的学生认为新的教学模式有利于理论知识的系统理解；试验组课后评价得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在传统的“教师演示-学生练习-教师指导”的教学模式中，学生动手操作时面对无反应的模型，无论互助性还是真实性均不强，影响学生练习的积极性[7]。基于临床思维的教学改革，改变传统的教学方式：教师讲解，学生看；学生单独单项操作练习；单项操作回示教的教学模式。在新的教学设计中，教师将多项相关操作，多学科的知识，结合临床案例连接起来，将学生置身于仿真模拟的临床实践中，以完成特定的任务。学生在任务驱动阶段对所学的知识有所理解和消化，然后通过做的方法去运用新知识，初步完成意义建构[8]。另一方面，学生亲身经历成功的喜悦与失败的苦涩，通过教师指导发现不足，提高警惕，印象更加深刻，进而促进教学效果。

3.3临床思维的灌输提高学生临床适应能力 本研究结果显示，100.0%的学生认为新的教学方式有利于培养临床思维的习惯，提高临床应变能力；95.0%的学生认为能够更好地适应学生到临床护士的角色转变。学校教导学生知识、技能和思想的最终目的是使学生更好地参与临床实践，故教学改革的目的是研究如何促进学生知识和技能的迁移，使学生真正进入临床之后能够用的上，用得好。传统的教学方法注重教师的讲解与示教，学生的学习停留在机械的记忆或者单纯的模拟层面。学生一旦进入临床很难将所学与复杂的临床环境相结合，一旦打破常规，就会陷入混乱状态，不能够根据当时情景作出清晰的判断。因此，理论教学与临床实践脱节，是长期困扰护理教育的一个难题[9]。《基础护理学》作为护理专业的主干课程，在从理论到实践的过渡中发挥着重要的作用[10]。 帮助学生具备胜任岗位解决临床护理问题的能力、减轻患者病痛是人才培养的重要核心内容[11]。以临床思维为导向的实训项目让学生在临床情景中变身真正的护士角色，针对不同的场景，学会评估、分析、思考、质疑、解决具体问题的能力。在观摩中反思，在实践中纠错，掌握操作原则，而不是单纯按部就班模仿，进而达到学习的最高境界 “得其意，而忘其形”。

3.4临床思维的建立有利于培养学生整体护理的观念和人文关怀的理念 本研究结果显示，95.0%的学生认为新的教学模式增强了团队协作精神，93.3%的学生认为提高了人为关怀理念，98.3%的学生认为每个人均必须具备慎独精神，才能够保证团队的安全。此外，以临床思维为导向的课程设计，在学习过程中，学生亲身体验“护士”、“患者”、“家属”等不同角色的转变和不同角色的身心需求。在教学过程中，深刻地体会到任务的成功与否，仅仅依靠个人的力量是不够的，需要医护患及家属的全方位的合作。“生病本来就是很痛苦的一件事情，还要面对各种检查与被操作，对于医护来说，更应该悉心地呵护他们” 。消毒隔离技术更是如此，除了保护自己更要保护患者、同事、环境，只有做到全方位防护，才能真正地保证“安全”，所以一个人的慎独精神也是非常重要的。“他们很有可能因为我的一项操作不到位或者操作错误而增加许多不必要的痛苦 ”，“我们应该怀着耐心与诚心与患者家属沟通”。

医学模式的转变和整体护理观念的产生对护理人才的培养提出了更高的要求。整体护理是一种护理行为的指导思想，是以患者为中心，以现代护理观念为指导，以护理程序为基础框架，以把护理程序系统化运用到临床护理和护理管理中去为指导思想[12]。整体护理是一项长期而复杂的工作，需要医护人员不断提高其护理水平[13]。人文关怀是指护士照护、支持、帮助护理对象获得身心整体健康与生命整体和谐，体现生命价值的关爱情感、人性观念的行为[14]。人文护理主要是护理人员通过合理应用心理学理论知识，通过谈话等人文关怀方式，了解患者心理状况水平，进而采取针对性治疗，使患者保持良好的心理状态[15]。目前我国人文教育还是以教师为中心，忽略学生的情感体验[16]。时代要求我们要为患者提供生理、心理、社会全方位的护理服务，仅仅拥有渊博的知识、高超的技术是远远不够的。因此，需要培养学生人文关怀的理念和善于沟通的技能。

基于临床思维的消毒隔离技术实验课程的教学设计克服了单一护理技能操作教学容易使学生思维割裂和固化的缺点，通过情景的模拟-问题的引导-突发事件的解决，引导学生发现问题、分析问题、解决实际问题，有助于学生建立临床整体护理思维，关注护理技能的整体性和灵活应用，重视团队合作精神和沟通协调能力。同时，新的教学改革也向教师、学生、实验室的环境设备提出了新的挑战。基于临床思维的教学设计，要求教师要有丰富的临床经验，设计出贴近临床的实训案例，并要求教师要有很高的课堂引导和把控能力；学生的学习不能仅停留在记忆与理解的层次，而要上升到综合运用的层次；为了更好地模拟临床情景，需要实验室的环境、设备更贴近于临床布局，以便有利于学生更快地进入护士角色。