平衡医疗视角下我国医疗领域的失衡现象及其解决路径

訾春艳 胡银环 邓 璐 鲁春桃

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

全球视野下的医改周期与规律启示，经过一段时间的经济发展、社会进步，医疗卫生事业将进行调整[1]。2009年，我国启动了新一轮医药卫生体制改革，经过10年的探索与发展，卫生事业取得了举世瞩目的成绩。新医改展现出了新思路与新经验，同时也呈现出了新问题。医疗领域仍存在诸多失衡现象，导致社会多方不满，引发诸多社会问题。国家一直关注医疗领域平衡发展问题。《国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》针对全民健康教育、计划生育服务管理、医学人才队伍建设等任务从平衡角度提出了未来发展目标。2016年，我国政府(国家财政部、国家卫计委、国家人社部)、世界银行、世界卫生组织联合发布“三方五家”的医改报告，强调建立高价值的、平衡的一体化医疗卫生服务提供模式，以实现供给侧(医疗服务提供者)与需求侧(患者)利益的平衡。

1 新医改下我国医疗领域的失衡现象

1.1 医疗服务体系“上与下”的失衡

目前，我国医疗卫生服务体系结构倒置，资源配置严重失衡，形成了“倒金字塔”结构[2]。绝大多数优质资源集中在城市大医院，而城市社区和农村地区基层医疗服务机构的力量却非常薄弱。以公立医院为中心的服务提供体系致使“大病到医院，小病在基层”仍旧只是一个愿景，基层医疗机构在人员配置、设备等方面均与大医院存在差距。在分级诊疗过程中，由于各级医疗服务提供方存在很强的竞争，基层既未能实现该上转的向上“送”，公立医院在该下转时也未能实现向下“推”，导致患者不能获得真正意义上的转诊服务。另外，由于我国城乡的二元结构，城乡之间医疗资源分布也存在差距[3]。2017年农村地区每千人口卫生技术人员仅4.28人，而城市每千人口卫生技术人员达到10.87人。此外，“15分钟医疗卫生服务圈”已在城市地区建成，87.8%的城市居民能够在15分钟内抵达最近的医疗机构，而农村地区尚未实现这一目标[4]。

1.2 医疗机构“公办与民营”发展的失衡

公立医院与民营医院之间也存在着一系列“公与私”不平衡的问题。2017年我国民营医院占医院总数的60.4%，在数量上已经超过公立医院[4]，但民营医院在人才、机构规模和服务能力方面仍落后于公立医院。首先，在核心竞争力——人才方面，公立医院在人才的获取和选择方面更具优势。从数量来看，民营医院医务人员规模只占总体规模的15%左右，远不及公立医院。其次，民营医院虽然数量快速增长，但规模较小，实力无法与公立医院相比。另一方面，从诊疗人次来看，民营医院业务量仅占我国全部市场份额的10%左右[5]，其服务能力落后于机构数量的发展[6]。

新医改鼓励社会资本参与医疗体系，服务大众，民营医院在科研、职称等方面与公立医院享有同等的待遇[7]，目的是缓解医疗资源紧张导致的患者就医难题。但由于民营医院在卫生事业发展中的定位和监管方面存在不确定性，加之患者心理更倾向于公立医疗机构，民营医院数量实现增长的同时，其质量并未实现突破性的发展。

1.3 医疗决策“医患协同”的失衡

长期以来，患者被看作医疗服务的被动接受者，在医疗决策中的作用被忽视[8]。美国早在20世纪70年代就主张医患共同决策，呼吁患者参与诊疗活动，重视患者参与决策的重要性。世界卫生组织发起患者参与患者安全的倡议，主张患者参与自身诊疗方案的讨论与制定，主动报告患者安全事件。但在我国诊疗实际中，患者更多的是依从性角色，作为决策参与人的角色较少实现。

我国医改的实质就是从福利国家模式到社会保险模式的转换，社会保险模式的精髓在于，国家运用法律和政策手段塑造医务人员和患者的平等主体地位[9]。但在实际的诊疗决策中，医务人员作为诊疗的主导者，患者在主诉疾病状况后，由于医患双方医学知识的差异，即使医务人员对治疗手段和效果给予了解释，患者也不能准确理解；另一方面，由于沟通时间有限，信息无法完全传递，导致医患双方信息不对称，患者真正参与诊疗决策的情况较少。

1.4 患者健康产出“质与量”的失衡

一些重症疾病的临终过度干预治疗往往并未给患者带来更多的健康产出，甚至还会降低患者的生命质量。例如，对于癌症患者而言，有必要考虑放化疗的选择是否是最合适的治疗方法。在慢性病等重症疾病的处理上，过度的医疗干预能否达到良好的结局也是争论的问题。应从患者尊严、患者心理角度提供安宁疗护，并提倡患者参与，共同决策，注重减轻患者疼痛等症状，让患者少痛苦有尊严[10]。

2 平衡医疗的概念

1964年，王佑三从微观角度提出平衡医疗的思想，认为人体可以利用自身的力量，调动天然防御力抵抗疾病，达到人体的平衡，从而保证健康[11]。而随着疾病谱及外在环境的改变，“靠内不靠外”的医学思路并不能有效、及时地治愈疾病。现代“生物-心理-社会医学”模式下，不仅疾病治疗中需要平衡，整个医疗行业都需要达到动态平衡。

笔者认为平衡医疗是一种更宏观意义上的平衡思想，是指在一定阶段医疗资源的投入利用与产出、医方与患方之间形成的一种相对稳定的持续良性发展的状态。它追求的是医疗保健领域的均衡发展，不偏不颇，在相互制衡中循序渐进，动态发展，包括临床治疗的平衡、医疗资源利用与产出的平衡、医方与患方关系的平衡[12]。

2.1 临床治疗的平衡

临床治疗的平衡是指在有限的医疗资源背景下，不同治疗方式之间、不同治疗内容之间的平衡。

在治疗方式上，既不能一味地追求手术治疗手段，耗时、耗财、耗力，患者愈后效果不佳；也不能一味地忌手术，延误最佳治疗时机。应根据病情需要，按照适宜的原则，选择最佳治疗方案。在服药治疗与静脉注射之间，根据病情的轻重缓急，能口服的不注射，以减少不必要的风险。针灸、推拿、按摩、营养疗法、身心平衡疗法需要与现代西医疗法相辅相成，实现中国传统医学和西医治疗方式的平衡。

同时，在治疗内容上，讲究“阴阳平衡”、“君臣辅佐”，注重调理。健康不仅仅是没有疾病，而且是生理、心理、社会适应能力和道德上的完满状态[13]。在临床治疗上，不仅要关注患者的生理问题，同时要关注患者的心理，治疗与抚慰同时进行，以求患者身心平衡。

2.2 医疗资源利用与产出的平衡

医疗资源利用与产出的平衡是指医疗质量与资源利用的平衡以及患者健康产出与资源利用的平衡。

较高的医疗质量需要一定的医疗资源投入，这无疑会增加成本，导致医疗费用的持续上涨。因此，在医疗资源稀缺的情况下，医疗服务体系不能只追求高质量而不考虑成本，必须加强卫生技术评估，从成本与效益两个方面评估引入的新技术和新设备，平衡医疗资源的消耗和医疗质量的产出。在预算限制下，通过优化结构与流程，实施精益化管理，控制费用的同时提高医疗质量，实现成本-效益最大化。

患者健康产出逐渐成为医疗机构质量考核的指标之一，而为提高患者的生存时间，医疗资源利用中的过度医疗现象普遍存在。对此，一方面需要平衡医疗资源的利用与患者的健康产出，将有限的医疗资源用在关键环节，提高医疗资源的利用效率[14]；另一方面应以循证医学为基础，减少无谓的医疗干预，促进患者身心健康的改善，提高患者的健康相关生命质量，从而在使用有限医疗资源的情况下，最大化患者的整体健康结果。

2.3 医方与患方关系的平衡

医方与患方关系的平衡是指同时关注“医患二中心”，使其在诊疗活动中相互尊重，彼此信任，最终形成平衡和谐的医患关系。现代医学模式从“生物医学”向“生物-心理-社会医学”模式的转变，意味着医患关系从“以医生为中心”转变为“以患者为中心”。但过分强调医患关系中的任何一方都会导致医患关系的失衡，应在医方、患方之间寻求一个平衡点。

3 实现平衡医疗的路径

平衡并非一种静止的状态，而是一种动态的、不断发展的状态。因此，笔者力图实现医疗领域的动态平衡。

3.1 加强医疗质量全过程监测，形成质量文化

医疗质量是评价医院整体水平的重要标准，是医院赖以生存的根本和管理工作的核心[15]。传统的医疗质量管理主要以病案为主，通过检查病案来监测终末质量，缺乏对基础质量、过程质量、终末质量环环相扣的全过程监测。而且，监控体系和信息系统不完善，导致医疗质量管理存在很大的片面性[15]。要同时关注过程和结果评估，利用信息化技术对医疗质量全过程指标进行监控，将监测结果与绩效考核体系挂钩，树立质量意识，形成质量文化[16]。同时，借鉴达特茅斯地图，分析医疗资源分布差异，总结医疗服务提供过程及效果信息，评估区域间的差异，推广最佳医疗实践。

优质医疗服务需要参与医疗服务的所有人员形成质量共识，同时，通过采用有效管理工具进行质量改进，如形成品质质量管理圈、实行全质量管理等，以期形成质量文化。

3.2 以健康为中心，促进医疗体系整合发展

作为医改的核心，分级诊疗不仅有助于应对总人口的持续增长、老龄化加剧及疾病结构变化带来的大量诊疗需求，同时也是建立新的就医秩序，进一步提高医疗卫生资源利用率和公平性的战略举措[17]。当前我国基层医疗卫生机构的功能不断增多，但在心理咨询、康复、护理服务等方面仍存在差距，难以满足居民多层次的需求。因此，基层医疗机构必须强化自身能力，在提供基本医疗服务的同时，完善多元化服务，留住慢性病患者，突出防治结合和全程管理，全面提高居民的健康水平和生命质量。

3.3 引入社会资本办医，实现多元主体协同发展

中共中央、国务院《“健康中国2030”规划纲要》明确提出多元共治、多元办医、多元筹资等多元化发展的理念，引入多元化的医疗服务供给主体，不仅能够提高现有供给效率和质量，还能够有效优化医疗卫生服务供给结构，从而更好地满足患者需求[18]。

首先，需要对民营医疗机构进行清晰定位，明确其在医疗市场中的贡献方向。当前公立医院仍多以综合发展为方向，民营医院可以走差异化发展之路，扬长避短，突出特色，打造专科品牌[19]，同时延伸服务范围，关注患者离院后服务。

其次，在市场差异化上，当前我国人口老龄化加剧，慢性病多发，医养结合成为大众的需求。因此，民营医疗机构可以以老年人需求为主导，定位医养结合发展新方向。同时，产品差异化也是可以继续突破的方向，可提供如高端特需医疗服务等更具特色的医疗服务和精细化的医疗内容。

从长远来看，公立医疗机构与民营医疗机构应形成动态平衡，不同级别、不同类型的医疗主体在不同的环节各司其职、各尽其能，最后实现各自的价值。

3.4 医患协同决策，创建共同参与式医疗

由于在医疗市场中，信息不对称根植于医患双方之间，患者并不知道治疗手段带来的效果及风险，导致作为利益相关主体的患者，在诊疗决策中更多是局外人的角色。世界卫生组织曾指出，从根本上说，患者要自己解决自身的健康需求，做出有关自身健康的行为，提升自我和家人健康的选择。 因此，促进患者参与自身的诊断和治疗不仅能提高患者治疗依从性，降低医疗错误，同时能改善服务质量及患者体验，带来更好的健康结果[20]。

首先，需要患者提升自身的健康素养，可以借助移动医疗技术推广宣传正确的健康知识。当前移动医疗应用数量众多，且提供的信息多样，不仅能提供诊疗服务，也提供着丰富的健康信息，借助这类工具可以方便居民随时进行健康相关知识的学习，提高自我管理能力[21]。其次，以电子病历为基础的移动医疗信息平台的建设赋予患者更多参与医疗诊治与决策的机会，通过移动医疗技术打破医务人员主导医疗的模式，促进医患双方形成平等的合作关系。

另外，医务人员要转变观念，鼓励患者通过自我学习促进有效沟通。传统诊疗中医务人员一直在诊疗过程中起着主导和决定作用，患者参与能力较弱。“以患者为中心”的医学模式强调患者参与，因此医务人员需要转变观念，与患者合作，辅助患者决策，共同致力于疾病的诊治。

4 结论

“平衡”不是中庸路线，而是一个不断调整的过程，通过打破消极平衡状态、进行有效调整达到新的平衡。当前我国卫生事业处于发展的瓶颈期，平衡医疗旨在从宏观角度剖析医疗领域的种种矛盾，力图构建新医疗，形成医疗资源的合理分配与利用、居民整体健康水平持续改善、医方与患方和谐共处的医疗新生态。