结肠镜治疗结肠息肉患者的研究进展

曹正涛，潘利，张洪禹

天津北大医疗海洋石油医院普外科 (天津 300452)

结肠息肉一般呈卵圆形或分枝状，表面光滑，直径由数毫米至2～3 cm。根据组织学特征可将其分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，前者包括绒毛状、管状及混合性息肉等，后者包括幼年形、炎症性、增生性及错构瘤性息肉[1-2]。结肠息肉主要是由于肠黏膜受到长期炎症或刺激，导致肠黏膜于肠腔内形成息肉样病变，多为良性，主要与病毒感染、环境因素、不良生活习惯及遗传等因素密切相关。患者表现为大便次数增多、便血、便秘等症状，若治疗不及时，在粪便刺激作用下易发生癌变，尤其是直径超过2 cm的绒毛状息肉癌变风险更高[3]。王菲等[4]的研究表明，腺瘤性息肉癌变率可达3%～9%，因此对于结肠息肉应遵循早发现、早切除的处理原则。结肠镜下治疗包括高频电凝电切术、氩离子凝固术、黏膜剥离/切除术、尼龙绳套扎术、金属夹结扎术等。

1 高频电凝电切术

结肠镜下高频电凝电切术结合了高频电凝电切术与结肠镜的优势，能够全面观察息肉部位、形态及大小，并通过高频电凝电切术将结肠息肉完整切除，可一次切除直径较小的息肉，也可分多次切除直径较大的息肉，直至完全切除。郁卫洲等[5]使用结肠镜电凝电切术治疗95例结直肠息肉患者，手术成功率高达100%，手术时间、住院时间均较短，术后结肠穿孔1例，病灶出血3例，腹胀2例，消化道出血1例，并发症发生率较低。匡哲[6]的研究结果说明，结肠镜高频电凝电切术能够有效切除息肉，创伤较小，且患者术后恢复较快。高频电凝电切术具有适用范围广、操作简单的优势，且术后能够保留全部瘤体进行病理检查，利于判断瘤体的良恶性。

结肠镜高频电凝电切术是目前治疗结肠息肉患者的首选方案，治疗安全性高。但傅亮等[7]研究指出，内镜下高频电切术术后出血、穿孔总发生率达6.56%，其中1例为晚期出血，说明并发症可即刻发生，也可在术后数天内发生，需引起临床的重视。徐威[8]的研究结果亦证实结肠镜高频电凝电切术具有较高的安全性。因此，术中应循腔进镜，尽量减少拉钩、注气，术中电凝时间不宜过长；针对存在炎性肠病、肠粘连、老年横结肠下垂的情况，术中应更加注意。另外，术中在收紧套圈器时，应避免造成机械性切割，需根据息肉具体情况进行切除，充分凝固息肉中心血管，降低出血的发生风险。值得注意的是，在使用切割波切除较小病灶时，减少凝固波的使用，以降低穿孔风险。

2 氩离子凝固术

氩离子凝固术与传统内镜下治疗不同，前者主要采用惰性气体进行电凝，原理是使用特殊装置将氩气离子化，通过探头将能量传递至组织表面，将病变组织凝固灼除，进而达到治疗的目的。卢晨霞等[9]研究结果显示，30例高频电切联合氩离子凝固术治疗的患者一次性治愈率高达100%，显著高于接受单纯高频电凝术及微波治疗术的患者，术后并发症发生率仅为6.67%，且术后随访半年无复发患者。连银城[10]的研究结果显示，216例接受氩离子凝固术的患者痊愈率显著高于高频电凝电切术，术后出血率为1.9%，无穿孔患者，说明氩离子凝固术的治疗效果显著，具有较高的安全性。氩离子电凝术术后并发症主要表现为灼烧感、腹胀等，考虑主要是由于胃蛋白酶对凝固面造成影响，或黏膜下神经丛受刺激所致。因此，在术中应注意控制手术时间、调整功率，避免反复治疗同一位置。

3 黏膜剥离术

结肠镜下黏膜剥离术的主要作用原理是将黏膜病变通过特制高频电切进行剥离后完整切除，不受息肉位置、大小影响，均可完整切除病灶，利于术后对切除组织进行病理学检查，评估病变范围、深度等。李染等[11]对结直肠息肉直径≥2.5 cm的患者行结肠镜下黏膜剥离术治疗，结果显示99.1%的患者术中完整切除息肉，息肉大块切除率高达78.3%，90.8%的患者达到治愈性切除，术后并发症发生率较低，仅3.7%的患者发生出血，1.2%的患者发生穿孔，随访40个月的原位复发率为1.1%。王淑君等[12]研究结果显示，使用结肠镜下黏膜剥离术治疗直径>2 cm的结直肠息肉患者，病灶完整切除率达100%，手术时间较短，术后随访4～24个月无远处转移及局部复发。但由于结直肠肠腔有较多皱襞，且肠壁较薄，因此，结肠镜下黏膜剥离术的操作难度较大，术后出血、穿孔的发生风险往往较高。

4 黏膜切除术

结肠镜下黏膜切除术主要结合了黏膜注射术与高频电凝电切术的优势，主要作用原理是于黏膜下层注射一定量溶液，形成的水垫可抬高黏膜下层上的息肉组织，从而将病灶圈套切除。梅长红等[13]研究表明，接受黏膜切除术的患者术后一次性切除率、总完全切除率显著高于接受高频电切术的患者，术后6个月的复发率较低。张桂祥[14]的研究结果显示，接受结肠镜下黏膜切除术的患者术后白细胞介素6水平显著低于接受传统结肠镜下电切术的患者，术后发生腹痛、腹胀、便血的患者也显著降低。结肠镜下黏膜切除术后出血主要是由于术中操作对黏膜下深层血管造成损伤所致，一般通过止血夹治疗；而穿孔主要与黏膜下溶液注射量较少有关，导致肌层与黏膜下层分离不完全，也可能与术中不恰当使用电凝电切有关。因此，在行结肠镜下黏膜切除术时，应注意注射溶液剂量，完全抬举病灶，从而达到完全切除病灶的目的，并降低穿孔风险。

5 金属夹结扎术

结肠镜下金属夹结扎术是通过将病灶与周围组织利用机械力量紧紧夹闭，将息肉血流阻断，具有较好的预防出血的作用。对于广基大息肉，使用金属夹能够起到及时止血的作用，对电凝电切术中较大、较深创面的患者使用金属夹，能够闭合创面，利于恢复。陈碧茹等[15]研究结果显示，接受结肠镜下金属夹结扎术的患者术中即时止血率、有效止血率显著高于一般止血组，术后7 d再出血发生率显著低于一般止血组，术后大便潜血转阴、住院时间均较短。将结肠镜下金属夹结扎术应用于巨大亚蒂、无蒂息肉电凝切除时，可预防术中少量出血患者的迟发性出血，降低术后穿孔风险，与高频电凝电切术联合使用，具有较好的临床效果。

6 小结

结肠息肉癌变时间为7～10年，且与腺瘤形态、增生程度、形态、组织学类型及解剖位置密切相关。因此，发现结肠息肉后应首先考虑手术切除，预防息肉癌变。结肠镜下手术治疗结肠息肉患者的效果显著，且对机体创伤小，但术后也存在一定并发症，如出血、穿孔等。因此，临床应根据息肉大小、位置、形状等情况，选择合适的手术方式，并在术中、术后密切观察，积极做好预防措施。