论强制治疗行为的法律规制*

陈绍辉

我国《精神卫生法》对强制入院和强制治疗采取合一模式，即强制入院即意味着强制治疗；同时，重在规范强制入院行为，而对入院后的强制治疗却鲜有关注——立法机关似乎更加倾向认为治疗行为纯粹属于医学范畴，应交予医疗机构根据诊疗规范和医界惯例予以处理，法律不应给予过多的干预；但很明显，立法者并没有充分认识到精神医疗的特殊性以及强制治疗行为可能给个人权利所带来的负面影响，例如是否应对药物、电击治疗、外科手术等治疗行为给予相应的法律规制？是否应承认患者的拒绝治疗权？如何对治疗行为进行规制？及规制的路径和方式？等等。本文在借鉴国外经验的基础上，就强制治疗行为的法律规制问题展开初步探讨，以期抛砖引玉。

一、强制治疗行为的实体与程序规制

在强制入院与治疗组合的国家及地区，入院即意味强制治疗，且治疗行为一般不受法律程序的过多约束。相反，也有不少国家及地区认为，强制入院并不意味着需要强制治疗，强制入院本身也不表明患者不具有治疗决定能力。因此，患者在非自愿入院后，对其是否接受强制治疗由独立的程序进行评估，以最终决定患者是否应接受强制治疗。同时，也有的国家及地区承认强制住院患者享有拒绝治疗的权利，因而对于拒绝治疗的患者如要违背其意愿采取强制治疗，也应提供相应的程序保护。那么，法律应如何实现对强制治疗行为的规制？其路径和方法是什么？以下结合美国法的实践，对这一问题展开探讨。

在美国，司法实践中对宪法权利限制的合宪性审查，主要从实体和程序两个方面展开。实体问题涉及如何界定受保护的宪法利益，以及界定何种条件下政府的利益更值得保护。程序问题则涉及在特定情形下个人自由利益被限制所应遵循的宪法所要求的最低限度程序。①具体到强制治疗，实体问题是强制治疗是否涉及宪法所保护的权利或自由利益？如果存在不受强制治疗的宪法权利或自由利益，那么在何种事实条件下政府可以违背精神病人的意愿采取强制治疗？程序问题是违背精神病人意愿的强制医疗决定应遵循什么样的法律程序？换言之，政府或精神卫生机构提供何种程序保护才符合正当法律程序的要求？因此，法律对强制治疗行为的规制也主要是从实体和程序两个层面展开。

（一）强制治疗的实体规制

一般认为政府对精神病人采取强制治疗的正当性依据是警察权和国家监护权，前者旨在防止患者实施伤害本人或他人的行为，后者旨在对那些不能照顾自己的精神病人给予照护。然而，在何种条件下政府具有充分的利益从而依据其警察权或国家监护权对患者采取强制治疗呢？在美国，这一问题并无统一规定，且其各州规定也并不完全相同。

1.依据警察权强制治疗的条件。

在美国，精神病人的强制医疗普遍采取入院和治疗相分离的制度。具体而言，为防止精神病人对本人或他人造成人身伤害，各州有权依据警察权拘禁该精神病人，但这一授权并不自动延伸到被拘禁后的强制治疗；即便是先前的拘禁是在紧急情况下实施的，也不表明患者入院后仍然具有人身危险性。换言之，在患者非自愿入院后，州能否依据警察权对其实施强制治疗应通过独立的程序作出决定。因此，州实施强制治疗的警察权应依据患者在医院内的状况而非在院外的情况。[1]

依据警察权实施强制治疗的条件一般界定为“危险性（dangerous）”或“紧急情况（emergency）”，两者在很多场合下交替使用，但其内涵可能存在一定的区别。其“危险性”一般是指对本人或他人所造成的人身危险。根据这一条件，强制治疗（用药）应建立在对患者将来暴力危险的预测基础之上。例如，在“Rennie v.Klein案”中，②初审法院将“危险性”宽泛地界定为“患者在医院内对其他患者和员工造成人身危险”。然而，法院认为危险性只是决定强制治疗的因素之一，还应考虑药物的副作用以及更小限制治疗措施的可及性等。也有法院对“危险性”作出更为宽泛的界定，认为是指“患者对本人或他人造成危险，或者在医院内实施危险或潜在破坏性行为”。③然而，也有法院采取更为严格的危险性认定标准，即如果没有该治疗，患者将可能对本人或医院内的其他人造成持续和明显的严重损害危险，即仅仅强调过去发生的暴力行为或未来的暴力风险并不符合该标准，它必须是患者造成“持续和明显的严重损害危险”。④有的法院为了防止精神卫生机构出于惩罚、管理和控制等非治疗目的强制用药，要求危险性必须具有“充分的严重性和紧迫性”，“患者当前具有暴力行为或自伤行为，在此情形下对本人或其他患者或医院员工造成现实的危险”，⑤如此方能排除患者的拒绝治疗权。

鉴于危险性标准在解释上过于宽泛，可能过度限制患者的权利，不少法院倾向于采取紧急性（emergency）标准。如，在“Rogers v.Commissioner of Department of Mental Health案”中，马萨诸塞州最高法院认定“在非紧急情况下，没有取得患者同意，州没有使用抗精神病药的正当利益”。根据州法，强制用药只有在出现或严重威胁实施极端暴力、人身伤害或试图自杀等紧急情况才得到认可。同时，法院强调“将来可能发生的危险并不在紧急情况的范畴内”，即便是在紧急情况下，也应采取比抗精神病药侵害性更小的治疗手段——如果存在的话。同样，在“Rogers v.Okin案”中，法院将“紧急情况”界定为“不予以强制用药治疗将导致患者本人、其他患者或医务人员人身损害的重大可能性。”⑥

因此，精神病人强制治疗的条件是“精神疾病”加“危险性”或“紧急情况”，两个条件缺一不可。仅仅认定精神疾病并不能使强制治疗获得正当性。换言之，如果一个人对本人或他人没有造成危险，不得仅仅以其患有精神疾病而予以强制治疗。只是各州对“危险性”或“紧急情况”的界定宽严不一，法院对其解释亦有所出入，但其基本精神是一致的。

2.依据国家监护权强制治疗的条件。

“国家监护权”是源自英国普通法上的概念，是指国王充当所有婴儿、智障者、疯人的监护人之权力。在美国，国家监护权被认为是各州所固有的权力，[2]且这一权力已获得极大扩张，成为州对未成年人监护、照护和教育，及对童工规制和少年犯追诉的依据。[3]

在特定情形下，国家监护权被视为是对精神病人强制治疗的正当性依据。尽管这一权力乃出于利他和仁慈目的，但以此限制个人权利仍应遵循正当法律程序。依据国家监护权而对精神病人实施强制治疗，必须是因精神疾病而导致患者本人不能照顾自己，且无法对其治疗作出理性决定。因此，认定精神病人无行为能力是依据国家监护权而实施强制治疗的前提；而对于无行为能力的认定，各州法律都规定必须经过法院的司法认定方可作出。相反，如果患者具有作出治疗决定的能力，州不可以依据国家监护权采取强制治疗，无论患者的行为是如何的愚昧和不可理喻。[4]

值得注意的是，精神病人的非自愿入院并不表明患者本人欠缺行为能力。各州法律都没有将无行为能力作为非自愿入院的条件，因而非自愿入院的决定并不涉及行为能力之认定，患者入院后并不能推定其欠缺作出拒绝治疗的能力。以国家监护权的非自愿入院为例，认定精神病人不能照顾自己和需要治疗，并不表明患者在入院后无能力就治疗方案作出决定。换言之，非自愿入院并未解决个人是否具有作出治疗决定的能力这一问题。实践中，各州法律和判决都推定非自愿入院患者具有行为能力，除非依据独立的决定程序得出不同的结论。[5]

（二）强制治疗的程序规制

从实践看，尽管法院强调强制治疗的决定应遵循正当法律程序，但并没有就正当法律程序的具体构成及其基本要求形成统一的标准。在很多州，强制治疗的程序由州法具体规定，且各州的规定不一。有的州规定强制治疗决定应由法官作出，有的州则无此要求。法院对这些程序的审查也是依个案进行，在每起案中考虑不同因素。尽管衡量个人权利与州利益所应考虑的因素已经有明确规定，但适用这些标准的程序却模糊不清、缺乏统一。[6]结合州法和判例，大致存在以下三种模式：

1.专业判断模式。

专业判断模式要求对强制治疗的决定应遵从医生的专业判断，这一判断标准由联邦最高法院在在“Youngberg v.Romeo案”中确立。尽管该案所确立的专业判断标准似乎仅适用于“非自愿拘禁的智障者”，但对于能否适用于其他精神病人，则不无争议。然而，在“Rennie v.Klein案”中，⑦联邦最高法院对该案签发调卷令后，指示第三巡回法庭根据Youngberg v.Romeo的判决重新作出考虑。第三巡回法庭审理后认为，精神病人享有拒绝治疗的宪法权利，但是当患者对本人或他人具有危险性时，州可对其采取强制治疗从而限制其拒绝治疗。对于强制治疗的判断，法院在引用Youngberg v.Romeo所确立的专业判断标准后，认为“由于这一评估应以医疗专家的专业判断为准，因而相关用药决定和判断应推定有效，除非有证据表明其‘严重偏离现有的专业判断、实践或标准’”——换言之，当医师基于其专业判断，认为患者对本人或他人造成危险时，可不顾患者拒绝而强制用药，如此医生就可根据“公认的专业标准”作出治疗决定。

采用专业判断标准的优势是高效便捷，允许一名医生根据其专业能力作出最终的医疗决定无须费时费力地举行听证。[7]但将这一标准运用到拒绝治疗权案件也引发较大的争议，很多学者认为这一标准不能适用于非自愿拘禁的精神病人，其适用对象为智障者。[8]实践中，部分法院遵从了专业判定标准，如在“Johnson v.Silvers案”中，第四巡回法庭认为，尽管“强制使用抗精神病药将严重侵害人身安全这一受保护的利益”，但法院仍然依据“Youngberg案”的专业判断标准允许医生自由决定患者的强制用药。⑧在“U.S v.Charters案”中，法院认为由医院的医生（而非法官）作出候审羁押者的强制治疗决定符合正当程序的要求。⑨但也有不少法院拒绝适用专业判断标准。

2.行政听证模式。

对拒绝治疗权的限制无疑应符合正当法律程序的要求。然而，对于什么样的程序才是正当的呢？这是理论和司法实践中争议不断的问题。在1976年的“Mathews v.Eldridge案”中，美国联邦最高法院确立了认定正当法律程序应考虑的3个因素：（1）私人利益；（2）通过程序作出错误决定的风险和任何额外或替代的程序保护的价值；（3）政府利益，包括其他程序要求所产生的财政和行政负担。这一指引因允许依据不同情形而具有灵活性，如适用专业判断，则不要求适用传统的、僵硬的对抗式程序。

在拒绝治疗诉讼中，法院也经常运用“Mathews案”所确立的标准判断州所采取的程序是否符合正当程序的要求。例如，在“Rennie v.Klein案”中，联邦第三巡回法庭针对新泽西州78-3号行政公告所规定的内部审查程序是否符合正当程序的要求，法院依据“Matthews案”所确立的标准专门进行了分析。首先，关于私人利益，法院认为私人利益肯定包含患者的拒绝治疗权。其次，关于错误决定的风险，法院认为如果州程序得到认真遵守，只会造成极小的错误风险；同时，即便采取地区法院所要求的程序，也不会显著减少错误决定的风险。最后，关于政府利益，法院认为地区法院的命令无疑将对州施加严重的额外财政负担，甚至比医院的人员支出还更大。同时，对抗式听证对患者并无帮助，反而可能产生负面效果，如增加患者的压力和紧张感，对患者的治疗并无促进作用。因此，新泽西州所制定的非正式的行政程序符合宪法标准，并充分地保护了非自愿拘禁患者拒绝治疗的自由利益。

在“Washington v.Harper案”中，所涉及到的争议焦点之一，就是州制定的有关强制用药治疗的行政程序是否符合正当程序的要求。本案涉及患有精神疾病囚犯的拒绝治疗权问题，根据州的相关政策，对囚犯的非自愿用药采取内部听证程序。对此，联邦最高法院认为，正当程序条款并不要求对患有精神疾病犯人违背其意愿的抗精神病药物治疗必须采取司法听证。考虑到Harper所享有自由利益的非重大性，政府所涉及的利益，以及特定程序的效率，由医疗专业人员而非法官作出用药的决定或许更加有利。同时，抗精神病药所伴随的风险最好由医疗专业人员进行评估，特别是，决定作出者具有充分的独立性，他们作为听证成员并未参与犯人的治疗或诊断。此外，州政策的程序符合正当程序的其他方面。如，规定通知和听证程序符合获取听取意见机会的要求，有关独立顾问的规定能够充分保护犯人的权利等。总之，州所规定的行政听证程序充分保护了犯人的合法权利，从而符合正当程序的要求。

因此，如果政府当局所提供的行政听证程序符合正当程序要求的，该程序也会被法院认定具有合宪性。换言之，强制治疗的程序并不必然要求采取司法听证模式。

3.司法听证模式。

鉴于抗精神病药物的严重副作用风险，为充分保护精神病人免受不必要治疗的自由利益，不少学者认为应通过对抗性程序保护患者的拒绝治疗权，由法院作为拒绝治疗的最终决定者。[9]这一理念在各州立法中得到普遍体现，例如，根据马塞诸塞州的法律规定，精神病人被非自愿拘禁于州立机构，并不能推定其欠缺做出治疗决定的行为能力。相反，无行为能力的认定必须由法院通过司法程序作出。患者在被宣告无行为能力后，应由法官而非医生或监护人通过司法程序就患者的治疗决定做出替代判断。有关治疗决定的“替代判断”的做出，并非是有关患者最佳利益的客观判断，而是寻求尽可能符合患者主观需求，即探究患者本人真实的意思表示。可见，强制治疗的决定必须由法院通过司法程序作出，且采取对抗式听证程序，从而充分保障了患者的合法权利。

从实践看，司法听证模式不仅在州法中获得普遍肯定，很多判例也摈弃了专业审查模式而认可司法审查模式。这类判决一般依据州法或州宪法作出，且州法通常为患者提供了充分的程序性权利保护，包括通知、代理、对证人的交叉询问权、提交证据权、上诉权等。[10]因此，司法听证模式实际上给予精神病人在入院和治疗方面相同的程序保护，即无论是强制入院，还是强制治疗都应受到法院的审查决定，并给予相同的程序保护。这种模式固然充分保障了患者的实体和程序权利，但弊病也不容忽视，其突出问题是程序重叠、成本高昂、效率低下，冗余繁杂的程序可能延误患者的治疗，从而牺牲其健康利益。

（三）小结与启示

对精神病人的强制治疗具有其他生理疾病治疗所不具有的特殊性，一则治疗具有强制性，无需取得患者本人的同意，从而侵害患者的自主选择和知情同意权，且治疗过程中患者人身自由受到不同程度的限制，欠缺自由选择的空间和条件；二则无论是药物治疗、物理治疗（如电抽搐治疗），还是内外科治疗，精神疾病的治疗方法都具有较为严重的副作用和风险，在强制治疗的背景下，患者无从对治疗作出选择，只能承受治疗所带来的痛苦和风险。正是如此，法律才需要对强制治疗行为予以特殊的规制，而不应坐视不管任由医疗机构为之。

从域外经验看，对强制治疗行为法律规制的路径有三：其一，强制入院和强制治疗采取分离模式，对入院患者的强制治疗须经独立的审查，英美国家多采取这种模式；其二，承认强制入院患者享有拒绝治疗权，排除患者的拒绝治疗权而采取强制治疗的，应符合法定的实体和程序标准；其三，对精神科药物治疗及其他特殊治疗予以特别规制，如英国《精神卫生法》第五十七条对精神外科手术治疗、第五十八条对药物治疗，以及第五十八A条对电抽搐治疗的特别规定。

我国《精神卫生法》采取组合模式，患者一旦被强制入院，即可采取强制治疗，这一模式符合我国当前精神卫生服务的现状。当然，从尊重和保障患者的自主权角度出发，对于拒绝治疗的患者，应提供一定的程序保护。从保障治疗效率的角度出发，这一程序保护可以不是外部的救济程序，但至少应提供内部的程序救济。具体而言，可考虑在医疗机构内成立相对独立的机构，如类似伦理委员会的机构，其成员可以是来自医疗、法律、伦理、社会工作等各领域的专家，对患者拒绝治疗的申请或主张进行审查，以决定是否继续对患者采取强制治疗。委员会的审查采取会议方式，在审查过程中应重点考虑以下问题：其一患者病情是否缓解；其二患者是否具有危险性；其三继续治疗的必要性和效果；其四治疗的副作用及其严重程度；其五患者是否具有拒绝治疗的行为能力等。除书面审查外，委员会还可听取主治医师和患者或其近亲属的意见，在充分考虑案件具体情况下的基础上，以过半数表决方式作出是否同意患者拒绝治疗的决定。同时，对于医疗机构否定患者拒绝治疗的行为，患者有权向法院提起诉讼，从而为拒绝治疗权提供司法救济。

二、强制治疗行为的定期评估

除了对精神卫生领域的特殊治疗作出原则性的规定外，法律对强制治疗行为的过程控制主要通过定期评估制度予以实现。定期评估的目的是通过对住院患者的健康状况和治疗情况的评估，以决定是否对患者继续采取强制治疗。如经检查评估，认为患者不再符合强制住院条件的，应及时释放患者，否则可继续拘禁患者或延长其住院。因此，定期评估制度实际上具有监督和救济的功能，就医疗机构而言，定期评估是对治疗的一种内部或外部的监督机制；对住院患者而言，定期评估发挥了对继续强制的必要性和合法性的审查作用，因而具有权利救济的功能。从各国规定看，定期评估制度主要涉及以下层面的问题：

（一）评估主体

从比较法看，定期评估的承担主体主要包括两种模式：一是由审查机构承担。例如，在美国，所有州都要求在非自愿治疗后的一定时间后应就继续拘禁的合法性举行司法听证，期限一般是患者入院后的6个月，应有很多州为3个月和1年。[11]英国建立了自动的定期审查制度，对于任何入院治疗或接受社区治疗或召回社区治疗或转移至医院监护的患者，一旦60天的期限届满，医院管理者将案件移送裁判所，以接受裁判所的审查。我国澳门特别行政区《精神卫生法》第十七条第二款规定：“自开始注意或作出维持住院之裁判起满2个月，不论有没有申请，均须对住院人之情况进行强制性重新审查。”二是由医疗机构及精神科医师负责定期审查。如，在日本，继续住院的必要性由指定医疗机构评估，澳大利亚的部分州也是由精神卫生机构负责人或医生评估。我国《精神卫生法》也是规定由医疗机构对患者进行检查评估。

（二）评估内容

定期评估的内容是继续拘禁的合法性，即患者当前的精神状况是否仍然符合强制住院的条件。对此，美国的判例认为，定期评估的核心问题是认定“（患者的）现状具有继续限制其人身自由的合法性和正当性……”，法院应“考虑被拘禁者自初次听证以来精神状况的任何改善或恶化，这将降低或增加在现有限制状态下对本人或社会可能造成的危险”，并“全面评估有关患者精神疾病和潜在危险性的全部相关证据”⑩。就我国而言，根据《精神卫生法》第四十四条第五款的规定，定期评估的内容是根据精神障碍患者的病情，评估其是否符合强制住院的条件，即第三十条第二款有关强制住院的要件。

（三）评估期限

不少国家和地区都规定了开展评估的期限及其间隔。例如，美国各州的规定不一，多数州为患者被拘禁后的3个月、6个月或1年。[12]加拿大各省都规定了定期评估制度，如阿尔伯塔省规定，每6个月应举行听证；萨斯喀彻温省规定，患者在入院之初的21天，以及此后每隔6个月应对住院自动进行审查。

我国《精神卫生法》草案曾规定：“医疗机构应当组织精神科执业医师定期对非自愿住院患者进行检查评估。”但“定期”一词最终被删除，改为“及时”，但何谓“及时”似乎更多取决于医疗机构的裁量，并不受严格的时间及其间隔之限制。就此而言，我国法律所规定的检查评估制度并非是定期评估，而是不定期的评估制度。[13]这种缺乏强制性的不定期的检查评估制度无疑具有其突出弊端，有必要借鉴域外经验，明确评估的时间及其间隔，如规定医疗机构应在患者入院后每隔2个月定期评估一次。

三、强制治疗的期限及其延长

（一）治疗期限

传统的强制住院一般都不受期限的限制，是否出院取决于医疗机构根据相关医学标准作出判断。由于精神医学治疗水平的有限性，不少精神疾病尤其是慢性精神疾病很难获得有效的治疗，加之精神医疗本身所内含的社会防卫之功能，对于具有危险性的精神病人很难获得出院，这就造成住院的长期化，并形成所谓“机构化”现象。在此背景下，很多国家开始采取措施限制住院时间，其方式为通过立法直接规定强制住院治疗的期限。例如，加拿大各省都规定了住院期限，但期限长短不一，有的省只有2～3周，多数省为1个月，如需要延期住院则需重新评估获得许可。在英国，入院评估的期限为28天，入院治疗的期限为6个月。在美国，各州有关民事拘禁的期限不一，一般是3个月至1年之间，但也有的州采取更短的期限，如德克萨斯州，初始拘禁的期限一般为45天，如果法官认为有必要采取长期限的，可作出不超过90天的拘禁决定。同样，我国台湾地区强制住院的期限为60日。

在我国，住院的长期化是一个普遍的严重问题。相关个案研究表明，有的医院的住院患者的平均年龄达53岁，平均住院时间长达126.6月，即10年以上。[14]另一精神病专科医院的调查显示，该院连续住院3年以上的精神障碍患者共295例，占在院患者总数的67.0%，这295例长期住院患者中，有288例可以在院外生活或康复却仍然滞留在院，占当时在院患者总数的65.5%。[15]可见，《精神卫生法》的实施并没有缩短住院时间和增加出院机会。导致住院时间的长期化及出院难的原因很多，其中，《精神卫生法》所采取的“不定期拘禁”制度恐怕难辞其咎。正是强制住院不受期限限制，使得医疗机构和监护人可以无限期延长住院，且无需承担任何法律后果。因此，从促进治疗、缩减住院时间和避免“机构化”出发，我国《精神卫生法》宜规定强制住院的期限，首次住院的期限以6个月为宜。

（二）治疗期限的延长

当然，规定治疗期限可能未必符合精神疾病治疗的规律，毕竟个体差异、疾病性质及其疑难程度，决定不同个体疾病的治疗周期各不相同。特别是当治疗期限过短时，也可能导致治疗的短期化，甚至形成所谓的“旋转门”问题。因此，针对规定治疗期限所存在的弊端，可考虑通过治疗期限延长制度予以实现。

一般而言，只要立法规定了治疗期限，为确保治疗的灵活性，都会规定治疗期限的延长制度。有关治疗期限的延长之规定，一般应考虑以下问题：其一延长治疗期限的决定主体。就性质而言，延长治疗期限与重新收治入院无本质差别，需要重新评估和作出审查决定。因此，各国（地区）普遍规定应由审查机构作出决定，如美国各州都需经法院听证许可，英国需经精神卫生审查裁判所的审核许可，我国台湾地区也须经审查委员会的许可。其二延长的期限与次数。各国（地区）有关延长住院的期限规定不一，从1个月至1年不等。如英国，首次可延长6个月，此后可再次延长1年，之后每次可延长1年；台湾地区每次可延长6个月。另外，关于延期的次数，很多国家和地区都未作限制，如英国、我国台湾地区。

就我国而言，也应规定治疗期限延长制度，每次延长的时间可考虑为6个月，但必须经审查机构的审查决定。具体而言，在治疗期限届满前，医疗机构经检查评估认为患者符合强制住院条件应继续住院的，可向审查机构提出延期住院的申请，审查机构依照审查程序作出是否同意延期的决定。

注释

①Mills v.Rogers,457 U.S.291,299(1982).

②462 F.Supp.1131(D.N.J.1978).

③Rivers v.Katz,495 N.E.2d 337,343(N.Y.1986).

④People v.Medina,705 P.2d 961,972-73(Colo.1985).

⑤506 F.Supp.915(N.D.Ohio 1980).

⑥478 F.Supp.1342(D.Mass.1979).

⑦458 U.S.1119(1982).,720 F.2d 266(3d Cir.1983)(en banc)[Rennie V].

⑧742 F.2d 823(4th Cir.1984).

⑨863 F.2d 302(4th Cir.1988).

⑩Fasulo v.Arafeh，173 Con.473,378 A.2d 553.