医患关系发展的历史逻辑与共同体建构

陈 默

广西师范大学政治与公共管理学院，广西桂林，541004

人从生到死都离不开适当的医疗照护，无论手段的先进与否，医生曾经以各种身份出现在人们的现实生活中。从古代的接生婆、药师等到现代的职业医生，人的生存和生命质量与医生息息相关。但是，当今社会的现实是：医患关系紧张，医务工作者得不到社会的充分尊重和重视，杀医、伤医惨案时有发生。这一切皆源自人们对医患关系的理解偏差，在历史条件发生了改变的情况下，人们对医患关系及其本质的认知却并没有紧跟时代的步伐。现代医患关系体现为人际关系、消费关系、契约关系，涉及伦理和法律等多个方面，但这些关系类型并不能概括医患关系的本质。医患关系是人在生活实践中形成的、客观实在的物质性关系，在不同的生产条件和历史时期会产生不同的关系形式，必须立足于医患关系发展的历史来理解它的本质及其规律，并在此基础上构建符合人类发展需要的医患关系类型，以促进人类作为共同体的发展与进步。

1 医患关系的人际性及“情感共同体”形成

医患关系最原始的形态体现为人际关系，是比较直观的，无论是父权主义模式中的主-客体关系，还是体现患者主体地位的主体间关系，都将其看作是作为个体存在的医者和患者之间的关系。“医”是一种执业主体，“患”是执业对象的主体，医患之间产生的是一般性的人际关系，体现为以个体为中心的主体间关系。这个意义上的医患关系和普通的人际关系在形式上并无太大差别，仅仅是交往的内容有所不同。一般性的人际关系是人类在一切生产生活实践中产生的并根据其内容来定性的关系类型，比如经济关系、消费关系、伦理关系、法律关系等。医患关系中也呈现出以上一般人际关系的特点，但它的不同之处在于，医患关系直接与人的性命相关，它是以人的疾病治疗或健康维护为目的而产生的关系。性命是人存在的根本性的东西，具有优先于人一切其他价值的内在价值。因此，因人的性命而联结在一起的医患关系非常特殊，但医患交往中的道德规范没有超出人际关系范畴。

传统中国社会的人际关系体现为一种熟人关系，人们因血缘关系、亲缘关系和地缘关系等联结在一起，人与人之间的交往局限在一定的地域之内，他们有着共同的生活与价值理念，主导人际关系的是当地的习俗道德，如费孝通提出的“熟人伦理”。建立在此基础上的医患关系体现为一种隐秘的私人关系，人们就医都是私下进行，医者和患者之间达成一种心理上的默契和信任，一般情况下，都是由家人请来医生给患者看病，或带领患者上门求医。在社会性的医疗机构产生之前，医生都是在自己的家中行医，由于交通、信息技术的不发达，这种关系局限在方圆百十里之内，人们习惯于通过熟人介绍找到可靠的医生，医生的医术和医德都是靠当地人的口碑来评价。熟人伦理和心理一直影响着医患交往的模式，沿袭至今，人们依然习惯于通过找熟人、打招呼的形式拉近与医者的关系，主导二者关系的是医者对患者的同情、患者对医者的信任等。在现代所构建的医患道德规范体系和基本范畴之中，医者的仁爱、同情心和良心等仍然是主要内容。

将道德看作是良心或情感有着深厚的理论依据。在中国古代心性论中，良心是发自人内在的、自觉的道德感，如孟子说：“仁义礼智，非由外铄我也，我固有之也”(孟子·告子上)，“人之所不学而能者，其良能也；所不虑而知者，其良知也”(孟子·尽心上)。良心、良知和良能三个概念融通在一起，共同说明个体道德感产生和发展的逻辑。王阳明的“致良知”说更是将孟子的心性之学发展到极致。西方哲学史上的“良心”说古希腊时期就有，但比较著名的是康德提出的内在的良心法则。情感主义的代表休谟认为同情心是植根于人的本性之中的道德感，人本能地就会产生对自己同胞的怜悯倾向，将心比心、设身处地地为他人着想，他说：“人性中任何性质在它的本身和它的结果两方面都最为引人注目的，就是我们所有的同情别人的那种倾向，这种倾向使我们经过传达而接受他们的心理倾向和情绪，不论这些心理倾向和情绪同我们的是怎样不同，或者甚至相反。”[1]

随着现代化和城市化的进程，传统的熟人关系格局被逐渐打破，人际关系主要体现为因职缘关系或趣缘关系联结在一起的类型，主导人际关系的是“陌生人伦理”。社会学家们对于“陌生人社会”的分析是多视角的，根据现代人的生活方式和状态来定义它是空间距离性的，是与“熟人社会”完全不同的。更多的社会学家认为应该从人们所持的道德价值理念来划分，如齐格蒙特·鲍曼认为，陌生人不是通过距离产生的，而是由于不同的文化价值观产生的，因而陌生人不指我不认识或不熟悉的人，而是指在我现有的认知和价值系统里，我没有办法很好地理解的人[2]。恩格尔哈特更是提出“道德异乡人”概念以诠释这一理论，其核心思想是人与人之间的真正陌生产生于彼此不同的道德价值立场，他们来自不同的“道德共同体”而已，并进而产生道德认知和心理上的距离感和差异性[3]。社会性医疗机构中的医生是与患者有着截然不同的文化、教育背景的陌生人，但影响现代人就医的仍然是熟人伦理，人们在就医的过程中要托关系、找熟人才能放心，甚至通过送红包、打招呼等来拉拢医患关系。随着现代社会性医疗机构管理制度的完善，人们更多的是通过寻找信誉度高的医疗机构来增强自己对医者的信任感，但相对于熟人社会中的医患信任，这种信任感仍然比较弱。

社会性医疗机构的诞生并没有消除医患之间的人际性交往，传统的医德思想仍然是现代医患道德体系构建的重要思想资源，其核心精神是强调医者对患者施以仁心、仁爱和仁慈。儒家、道家和佛家思想中的精华部分都被纳入到现代医德体系，医者的同情心和良心被放在重要位置，以此赢取患者的信任和依赖，在医患之间形成的是“情感共同体”。情感上的共鸣成为人际性医患关系构建的基石，在医患“情感共同体”中，医者的德性修养发挥了极其重要的作用，以德性来促进医患之间的情感交流，并因此形成共同体力量。从传统医学到现代医学，医患关系的人际性经历了从主-客体到主-主体模式的质的转变，患者的主体性是现代性医患关系关注的焦点，医患关系的和谐依靠双方交互主体性的产生。但在患者的主体性领域仍然存在着各种“谜团”，医学领域中的认识论飞跃要落后于人类社会物质生产领域的认识论发展，主要原因在于医学领域中的主客二分现象很难被跨越，信息不对称始终是存在于医患交互行为中的永恒隔阂。

2 医患关系的社会性与“利益共同体”的形成

社会性的医疗机构出现之后，医患之间的交往仍然保持了人际交往的形式，并且为了尊重患者，现代临床诊疗活动中要求医者保护患者的隐私。从表面上看，现代医患关系仍然保留了它的人际性和私人性，但它因医疗机构的复杂而变得复杂。现代医者只是归属于某一个医疗机构的成员，在这个机构所能提供的条件下有限地行使自身的权利(即使还存在着大量的私人诊所和一定数量的依靠中草药技术看病的郎中，但并不影响现代医疗的大氛围)。社会学和经济学领域的研究更倾向于从政府、保险商、医疗服务提供者、患者等不同主体及其关系来探讨医患关系，如帕尔森模型中将医者视为医患关系中的“完美代理人”[4]。卫生经济学和公共政策领域的专家们也认可医患之间的这种代理关系：虽然跟患者直接打交道的是医者，但与患者产生利益关系的是各种医疗机构，医者不过是“被患者授权、医院推荐的服务提供者”[5]。尽管如此，社会性的医患关系首先体现为伦理性，是一种特殊的人际关系类型，在医患交往中，规范二者关系的是一般性的人际道德规范，比如仁爱、尊重、礼貌等。

社会性的医患关系其次体现为一种消费关系，因为市场经济体制下的医疗服务如其它商品一样，都需要明码标价，但实质上又比消费关系复杂得多。在是否应该把医疗纠纷纳入《消费者权益保护法》问题上产生过三种观点：一种认为医院不是一般的商业经营者，医疗也不是普通的消费行为，患者更不是消费者，无法根据市场来进行调节，医疗服务中的交易并不是等价交换，因而不能被纳入此法保护范围；另一种认为医疗服务和药品都是商品，是有偿服务，应该被纳入此法保护范围；第三种则试图折中前两种观点。是否能纳入此法保护范围依赖于医患关系是否能被界定为消费关系，然而，“消费关系主要是合同关系，消费者总是通过购买和服务与经营者建立消费关系的，当消费者因利用商品和服务而遭受人身和财产损害时亦可构成侵权关系。然而，医患关系除了医患合同关系和侵权关系外，还有无因管理关系和强制缔约关系。”[6]在各种交通事故和灾难中，国家在对伤者实施救助时，医院和医务人员没有理由拒绝履行救治伤者的义务，因而此时的医患关系是一种无因管理关系。同时，医疗机构必须对传染病患者提供强制性医疗服务，构成强制性缔约关系。从这里可以看出，医患关系体现为消费关系，但不止于消费关系，因为消费体现为契约，但医患关系中不只是包含了契约精神，还包含了比契约精神更为伟大的人道主义精神。尤其是在公共健康受到威胁的时候，这种人道主义精神是公民的生命安全能够受到保护的首要前提。我国在本世纪所经历的多次重大公共卫生事件中无不发扬了人道主义精神，这说明了一个事实——医患关系中虽然包含了消费行为，但它的本质内涵远远不是消费关系所能概括的。

然而，因包含消费行为而产生的认知误区时时地影响到医患关系的质量。在医疗服务中不可避免地产生各种利益，医患二者的经济对立是在所难免的，医者和医疗机构必须赚钱，患者必须付费。然而，即使对患者收费的是医疗机构，但在患者的意识中，是跟自己直接交往的医生从中获利，虽然医生也确实从中获取了基本的工资和福利，但医生并非与患者产生直接的消费行为。患者所购买的各种医疗器械、服务和药品的价格并非医生所能决定的，在整个医疗行为过程中，与患者产生消费行为的是整个医疗行业的利益链，跟医疗器械与药品的生产和经销商、医疗机构等都有关系。但在患者的主观意识里，仅仅是医生与自己发生消费行为，当患者感到医疗消费行为中的不公正时，他们往往首先将其归罪于医者，这是现代医患冲突产生的最根本的原因。

社会性的医患关系不局限于人际性，其内容要复杂得多，用以规范二者关系的道德无法只局限为医者的良心和同情心。在各种利益交错的医疗行为中，以善或德性为特点的德性伦理学无法给予临床实践以充分的指导，制度伦理和法律规范的制定和完善势在必行。从这个意义上来说，医疗行为是政治性、制度性和法律性的，医患关系也可以被界定为政治关系或法律关系。医疗行为必然离不开国家政治的大环境，医疗资源的分配与制度中的伦理、正义相关。消除医疗服务中的特权阶级和消费，将资源合理地分配到普通民众中去，满足基层老百姓的基本医疗需求，这是民主政治的重要体现。另外，在具体的医疗实践中，医患双方都有可能犯罪。患者的犯罪行为通常源自对医者的不满，无论是技术方面的，还是服务态度方面的，患者都有可能产生不满。但也不乏一些因疾病而产生心理异常的患者，在一些心理刺激和错误认识的诱导下犯罪，需要制定相关法律加以制止；医者的犯罪行为也不可避免，排除那些因医疗过失而产生的行为，医者也有心理异常和行为失当的时候，需要使用法律武器对患者实施必要的保护，以维护医疗执业中的基本正义。

然而，中国医疗体制改革的历史证明，目前主要须协调好医疗服务发展的公平和效率之间的关系、医疗服务和医疗技术发展之间的关系。社会总体的医疗资源是有限的，国家无法满足所有人的医疗。在自己无法承担巨额医疗费用、国家又无法提供有利保障的情况下，社会中相对弱势的公民会使用一些极端的手段来报复社会，这是杀医、伤医行为时有发生的根本原因。另外，医疗保障的完善虽极大地减轻了医患之间的利益对立，但仍然无法完全消除因消费关系而产生的利益对立。在一些不良媒体的助推之下，医患之间因误解而产生的恶性冲突仍然存在。除此之外，国家需要协调好医疗服务和医疗技术发展之间的关系，医学的发展不等于高新医疗技术的发展，盲目地追求医疗技术带来的治疗效果，常常产生过度医疗、盲目医疗等行为，因而在医学发展领域需要坚持良好哲学认识论的引领，坚持医学的人文性与科学性并重的发展模式。

医患关系的社会性是在社会性医疗机构产生之后相应产生的，它是一个综合性的系统工程，既涉及到国家的政治民主和生态，也涉及医学、医疗本身的发展哲学认识论，还涉及公民对待医疗、疾病等的价值态度。医患关系的社会性集中体现为医疗服务中各方利益的协调和平衡，既是医者和患者个体之间的利益协调，也是社会组织和团体的利益协调，更是学科与学科、学科与社会发展的协调，因而它是一个多主体、多层面、多系统综合发展的“利益共同体”[7]。社会性医患关系的维护也是一个复杂的系统，除了加强医德建设，构建良好的医患道德规范体系，更需要加强制度伦理和法制体系建设。当然，这里所说的“利益”不是某一个消费行为中产生的金钱关系，而是关系国际民生的“大利益”，是以维护公民的健康为基础、促进国家和谐稳定发展的大事业，每一个组织、团体和公民的利益都是紧密联系在一起的。

3 医患关系的公共性与“健康共同体”的形成

“公共性”作为一个现代性的概念，它主要用来区别于“私人性”和“个体性”等概念，因而公共性医患关系是超越个体意义上来谈的。医患关系的公共性首先源自疾病的公共性。生物医学开启了人类认识疾病的新纪元；同时，随着交通技术的发达，全世界的人口流动性越来越强，人与人之间的频繁交往提高了疾病传染的可能性，“一个病毒可以毁灭全人类”并不是危言耸听。从某种意义上来说，人类发展的历史就是一部关于疾病的文化史，里面承载了人们对疾病本质、人病关系的深层次认知。人们正是通过对疾病的探索来认识更为完整的人性，无论是人自身内部的各种疾病和变异，还是通过细菌和病毒等传染的外部性疾病，都反映了人在跟他人、世界和自我的互动作用中产生的公共性关系。

医患关系并非医患之间的生产性或生活性关系，而是因疾病产生的特殊关系，虽然二者关系中也拥有人际交往的内容，但并非一般意义上的人际关系。因疾病而产生的医患关系更多地与二者对疾病的认知有关，也与双方所持的疾病价值观有关，包括对疾病的本质、人病关系、治疗和死亡的看法和态度等，双方能否达成共识很关键。无论是从知识性的角度，还是从价值性的角度，中医理论更贴近中国人的价值观。西医中涉及的理念、价值等跟中国人骨子里的伦理价值观未必完全一致。因而要赢得医患关系的和谐发展，除了对公民实施广泛的知识教育之外，还需要从疾病价值观上影响他们，因为患者对医疗、医生和疾病的理解直接决定了他们对医者的态度。在中国传统医学中，如果医者已经尽力挽救了患者的性命，但患者仍然死亡的，他们通常将其归因于患者“天命已尽”或“命数已到”，彼此都能坦然接受患者死亡这一事实。但现代患者通常会将其归因于医者能力不够，在医疗花费比较大的情况下，甚至可能为难医者，“医生和患者在对死亡的认识上欠缺共识”[8]。只有人们在疾病观、医疗观、死亡观上达成共识，才能形成以价值认同为基础的“健康共同体”。

其次，医患关系的公共性源自健康的公共性。人的健康不只是自身内部各项功能的协调，更是人与自然、人与人、人与社会关系的协调，尤其是人与自然关系方面，人不能一味地凌驾于自然之上，而应该尊重自然，保护自然，运用好人与自然发展的辩证规律，马克思强调：“没有自然界，没有感性的外部世界，工人什么也不能创造。”[9]在生物医学模式中，人的身体和疾病都被自然化了，人体被当作是一个由细胞、血液和器官等组成的活的有机体，疾病仅仅是身体的某个部分发生变异，或某种功能发生紊乱。这种疾病认知方式使得人们仅仅依靠治疗来恢复身体的正常，是一种纯粹的自然性过程，甚至可以通过基因技术来改变疾病的发生发展。实际上，人体的健康从来不是因为疾病消除而达到的，而是个体生理、心理、精神和社会适应能力的和谐统一。要满足这个条件，又必须将个体的健康放置于自然环境、社会制度、伦理道德和宗教文化中去理解，树立起综合性、系统性的大健康观。社会所能够提供给公民的各种健康保障是非常重要的，不仅包括良好的自然环境，还需要构建良好的社会环境。健康既源自身体各个系统的功能协调，也源自个体与外界的和谐关系。在古代中医学中就特别强调天、地、人三者和谐关系对健康的重要性，他们极力主张“天人合一”的哲学价值观，推崇人与自然、社会和自身的和谐发展。追求绿色发展就是遵循人与自然的和谐规律，树立大局、长远和整体的发展意识，而不只是图眼前的经济利益。在西方哲学史上，同样主张尊崇自然的“大健康”观，“自然”不仅仅是指良好宜居的自然环境，更是指符合自然本性的生活方式和健康法则，是一种顺其自然、自身与自然交相呼应的健康哲学。

再次，医患关系的公共性源自人存在的公共性。人从来都不可能孤立存在，而是依靠与自然、他人、社会建立起良好的关系才能求得生存。人的本质是“一切社会关系的总和”[10]，人正是在各种关系的建构中体现出自己的本质属性。医患关系作为人类在物质生产实践活动中形成的客观关系，它同样体现了人的本质属性，是人的自身发展和社会发展的有效统一。与所有其它的生产或生活实践相比，医疗实践具有更为根本性的意义，因为它直接和人的生命相关，而生命是人存在的基础。习近平指出：“山水林田湖是一个生命共同体，人的命脉在田，田的命脉在水，水的命脉在山，山的命脉在土，土的命脉在树。”[11]这在本质上将人与自然看作是一个“生命共同体”，人的生命只有在各个系统都能发挥正常功能的情况下才能保持。然而，不同的社会、国家、区域存在着不同的文化类型和道德价值观，形成不同的“道德共同体”，这种道德多元主义的局面是历史发展的必然。每一种道德价值观都有其存在的理由，并无太多的优劣之分，承认这种差异性，是多元道德文化能够得以共存的必要前提。然而，在各种类型的战争中，文化价值观的冲突仍然是其根深蒂固的原因，因而要做到真正的和谐相处，必须能够在最根本性的价值观上达成共识，要抛开差异性来寻求不同道德价值观的共通性，这是全世界人民能够团结合作、和谐共存的基本前提。这种共通性不是同一性，而是公共性，是人类应对生活实践所需要具备的公共理性，是维护“人类命运共同体”的公共智慧。

事实证明，经济、政治或文化上的交流常常会产生激烈的冲突，但在各种利益的竞争与合作中、各种文化的分歧和交融中，人的生命和生存始终是最根本的。习近平指出，“没有哪个国家能够独自应对人类面临的各种挑战，也没有哪个国家能够退回到自我封闭的孤岛。”[12]在各种反自然灾害、反贫困、反污染、反恐怖主义的斗争中，人们逐渐达成共同的价值理念，这一共同性源于人类价值理念的共通性，尤其在维护以人的生命为根本利益的价值理念中，无论哪个国家、民族、区域和文化都是共通的，人类所做的一切努力都是为了促进世界更好地联结成一体，这是人存在的公共性决定的。“人与社会的公共性为‘人类命运共同体’提供了坚实的理论基础与现实基础。人是社会的人，脱离社会的人是不存在的，人只有在社会中才能得到确证与发展。”[13]医患关系因为人的公共性而成为一种公共性关系，全世界的人们依赖着共同的生命母体存在，人与人之间不仅因为生命的存续联结在一起，更因为共同的幸福而联结在一起。

医患关系的好坏更依赖人们对生命的基本尊重，这是人存在的本能意识，它既是人作为个体存在的本质体现，也是人作为类存在的本质体现，“类生命体如人类命运共同体也同样具有生命的特性，即具有不可分的整体特性。……这种整体观不仅坚持整体与部分之间的相互依存性，也强调整体的连续性与开放性。”[14]当代社会的人们应该立足于这样的新整体观来构建医患关系，将其放在全球性视野中、放在全人类命运共同体的哲学范式中加以思考。