儿童先天性心脏病合并心肌致密化不全的介入治疗及随访分析

王野峰 胡 原 杨 舟 肖云彬 左 超 陈 智

湖南省儿童医院1.心血管内科，2.超声科（湖南长沙 410007）

先天性心脏病合并心肌致密化不全在临床中并不少见，但由于对心肌致密化不全的认识不足，之前并未引起足够的重视。心肌致密化不全在2006年美国心脏病学会（American Heart Association）中被定性为一种与基因相关的原发性心肌病，而在2008年欧洲心脏病会（European Society of Cardiology）中则被定义为“未分类的心肌病”，这说明对于心肌致密化不全的认知还是有相当多的争议[1-2]。心肌致密化不全是否会影响先天性心脏病治疗的预后，是否需要特殊的治疗，目前尚缺乏相应的研究报道。本研究回顾性分析先天性心脏病合并心肌致密化不全患儿的治疗及随访资料，探讨儿童先天性心脏病合并心肌致密化不全的介入治疗的安全性及预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年10月湖南省儿童医院心内科收治的先天性心脏病合并心肌致密化不全，需介入治疗的患儿作为研究对象。入选标准：①年龄＜14 岁；②先天性心脏病为单纯左向右分流型，符合先天性心脏病介入治疗指征；③心室腔内可探及多发、粗大隆突的肌小梁和深陷其间的隐窝形成网状结构；④胸骨旁心室短轴切面观、同一心肌节段测得的非致密心肌（N）/致密心肌（C）比值≥ 2；⑤排除合并扩张型心肌病、肥厚型心肌病等心肌病。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集研究对象的出入院记录、病程记录及超声心动图、心电图、胸片，介入手术记录及心导管检查资料，调取门诊随访系统中相关记录。所有患儿在进行医学检查及治疗前均已经与家长签署知情同意书。

1.2.2 手术治疗 患儿均在全麻气管插管下接受手术，术中首先行心导管检查，测定平均肺动脉压。动脉导管未闭患儿行左侧位主动脉弓降部造影，明确主动脉峡部形态及动脉导管类型，并测量动脉导管最窄处直径。选择比所测动脉导管最窄处直径大3～6 mm的封堵器进行封堵。房间隔缺损患儿根据术中床旁彩色多普勒超声心动图超声测量值，按缺损直径加2～4 mm选择封堵器。室间隔缺损患儿行左心室造影（左侧位60°+头位20°）及主动脉根部造影，仔细测量室间隔缺损大小，所选择的封堵器直径较造影测量直径大1～2 mm。术后患儿均顺利拔管，24 小时内检查血常规、尿常规。

1.2.3 彩色多普勒超声心动图 所有患儿均采用经胸二维超声心动图多个切面观、并叠加彩色多普勒进行诊断。采用M 型超声测量左室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）以评价心功能，左心室舒张末期内径（left ventricle enddiastolic diameter，LVEDD），并经体表面积校正，计算相应的Z值[4]。采用Paterick等[5]的测量方法，即在舒张末期，于胸骨旁心室短轴切面观、同一心肌节段测得的疏松部（N）/致密部（C）比值≥2，作为左室心肌致密化不全的定量诊断标准；N定义为肌小梁顶部与心外膜表面之间的距离，C定义为隐窝底部与心外膜表面之间的距离。

1.2.4 随访 术后24小时，及出院后1、3、6、12个月行心脏彩色多普勒超声，评估心功能及测量N/C比值（图1），X 线胸部正位片、心电图检查，观察有无介入封堵并发症和心力衰竭症状。

1.3 统计学分析

使用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，组间比较采用秩和检验。采用Pearson相关分析N/C比值、LVEDD-Z值与LVEF值是否有相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 患者彩色多普勒超声心动图随访

2 结果

2.1 一般情况

共纳入25例患儿，男9例，女16例，中位年龄为1岁（0.14～8岁），中位体质量8.5 kg（4～26.5 kg）。中位随访时间为19 个月（12～27 个月）。其中动脉导管未闭22例，中位直径4 mm（2～7 mm）；房间隔缺损（继发孔）2例，直径分别为10 mm及18 mm；室间隔缺损（膜周部）1例，直径6 mm。符合儿童先天心脏病介入治疗指征[3]。术中心导管检查示均为左向右分流，介入封堵手术成功，术中及术后未发生并发症。

2.2 先天性心脏病合并心肌致密化不全患儿介入治疗前后超声心动图指标对比

术前、术后1、6、12个月之间LVEDD-Z值和N/C比值的差异均有统计学意义（P＜0.05），均以术后12个月时为最低；其中6例患儿在随访过程中心肌致密化不全基本消失。

术前、术后1、6、12个月之间LVEF的差异无统计学意义（P＞0.05）。1 例患儿术前出现心功能减低，术后心功能逐渐恢复，但心肌致密化不全仍存在；1例患儿术后出现一过性心功能减低，后逐渐恢复。见表1。

术前及术后1、6、1 2 个月，患儿N/C 比值、LVEDD-Z值与LVEF值均无相关性（P＞0.05）。

3 讨论

心肌致密化不全是胚胎发育过程中心肌内膜致密化过程受到抑制所致，以形成多发的肌小梁及小梁深面隐窝、致密心肌变薄为特点[6]。心肌致密化不全合并先天性心脏病的发生率并不清楚。文献报道，几乎所有类型的先天性心脏病均可以合并心肌致密化不全，右心系统的疾病如Ebstein 畸形、肺动脉狭窄、肺动脉闭锁中易合并心肌致密化不全，而其他左向右分流型心脏病中也并不少见[7-9]。

本组患儿均为左向右分流型先天性心脏病，且以动脉导管未闭占大多数，均完成了先天性心脏病的介入治疗，且无手术并发症发生。随访过程中，也未发生恶性心血管不良事件。仅有1例术前心功能减低，其余术前心功能正常。说明心肌致密化不全如未合并严重心功能不全，不会影响先天性心脏病介入治疗的预后，但对于术前合并心功能不全的患儿，需要仔细评估手术风险。对于复杂型先天性心脏病，心肌致密化不全可能会增加心肺转流术术后并发症的发生率，特别是术前合并心功能不全则预后不良[9-10]。

部分成人心血管专家开始倾向于心肌致密化不全并不是心肌病的一种类型，而只是一种良性的变异[11-13]。良性心肌致密化不全是指左室大小正常且心脏收缩及舒张功能正常，但出现心肌致密化不全改变，该亚型大约占到35%。研究发现，与不合并心肌致密化不全组相比，先天性心脏病合并心肌致密化不全组左室舒张末期容积显著升高，但LVEF、短轴缩短率、左室室壁厚度均无明显差异[14]。说明心肌致密化良性变异在先天性心脏病中也存在。

表1 25例先天性心脏病合并心肌致密化不全患儿介入治疗前后超声心动图对比

心脏畸形矫正后部分心肌致密化不全的严重程度较前有减轻。本研究患儿术后复查LVEDD-Z 值及N/C比值均较术前有好转，提示术后LVEDD减小，左室心肌致密化不全程度较术前有减轻；其中6例患儿在随访过程中心肌致密化不全基本消失。分析其可能的原因：①部分心肌致密化不全可能继发于先天性心脏病，心脏术后血流动力学改变，左心室容量负荷减小及改善心肌缺血缺氧，去除原发因素后心肌致密化不全好转；②正常的肌小梁形成过程中有心脏内分泌的神经调节蛋白生长因子及血管生长因子参与其中[15]。术后内分泌调节是否参与到心肌重构中还有待进一步研究。

本组患儿的LVEF均无异常，LVEF与心肌致密化不全的程度及LVEDD-Z 值均无相关性，与国外的研究研究一致。日本一项长达20年以上的儿童心肌致密化不全随访研究发现，N/C比值不能用来预测心肌致密化不全严重程度和评估预后；但致密心肌的厚度越薄，提示心功能可能越差；儿童期猝死、心脏移植和ICD植入的高危因素是诊断时就表现为充血性心力衰竭和较低的左室后壁致密层厚度Z值，而不是N/C比值[16]。

总而言之，对于先天性心脏病合并心肌致密化不全的儿童，术前应仔细评估心脏大小及心功能情况、致密心肌的厚度，如满足介入治疗指征，应积极介入治疗减少左向右分流，减轻心脏负荷，有利于左室心肌发育及心室的逆重构。本研究为单中心回顾性分析，样本量小，随访时间不长，超声检测中为完全达到同质化。在未来的研究中，需加强多中心多学科合作，开展相关基础研究。