弯角椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效分析

曹强，段明明，周煜虎，王剑飞，王飞，李长红

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是老年骨质疏松患者常见的骨折损伤，其中又以脊柱胸腰段发病率最高。经皮椎体成形术(PVP)是治疗脊柱胸腰段OVCF最常用的治疗方式。单侧PVP具有手术时间短、创伤小、即刻缓解疼痛等优点，但仍存在骨水泥分布情况欠佳和较高的骨水泥渗漏风险[1]。弯角椎体成形术(PCVP)采用弯角穿刺装置，经单侧入路即可达到双侧入路骨水泥弥散效果，在增加骨水泥注入量的同时并不增加骨水泥渗漏风险[2-3]。现分析采用PCVP治疗脊柱胸腰段OVCF患者的临床治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年12月—2019年6月延安大学附属医院骨科收治老年新鲜单节段脊柱胸腰段OVCF患者76例，采用PCVP方法36例为弯角组，采用单侧PVP方法40例为常规组。弯角组男15例，女21例，年龄58～81(69.7±9.6)岁；体质量指数20～25(22.4±2.1)kg/m2；骨折椎体节段，T118例，T129例，L110例，L29例；受伤原因，无明确诱因16例，摔倒13例，弯腰拾物7例；骨折至手术时间1～6(3.5±1.8)d；合并内科疾病30例。常规组男17例，女23例，年龄59～83(70.3±9.4)岁；体质量指数19～25(22.1±2.3)kg/m2；骨折椎体节段，T117例，T1210例，L113例，L210例；受伤原因，无明确诱因15例，摔倒16例，弯腰拾物9例；骨折至手术时间1～7(3.6±1.4)d；合并内科疾病35例。 2组临床资料比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意并签署同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合OVCF 的诊断标准[4]；②新鲜单节段胸腰段OVCF；③术前影像学检查证实伤椎后壁完整性；④低能量损伤因素导致的骨折损伤；⑤经单侧椎弓根入路行PVP。(2)排除标准：①伴严重内科疾病，无法耐受俯卧位局麻手术；②术前检查证实凝血功能异常；③结核或肿瘤导致的骨折；④存在脊髓压迫症状。

1.3 手术方法 患者均取俯卧位，在C型臂X线机透视、定位及监测下分别完成弯角PVP与单侧PVP。弯角组选取进针点，用直向穿刺针经单侧椎弓根穿刺，使针尖达伤椎后缘前约5 mm 区域，取出穿刺针芯，置入弯角输送装置，正位透视见弯角输送装置尖端越过椎体中线达对侧区域，侧位透视见达椎体前中1/3区域；将骨水泥调适至牙膏状，以“退针法”注射骨水泥，依次完成伤椎对侧、中部、同侧骨水泥注射弥散，待骨水泥凝固，取出穿刺工作通道。常规组选取进针点，用直向穿刺针经单侧椎弓根穿刺，使针尖在正位透视达近椎体中线或越过中线、侧位透视达椎体前1/3区域；将骨水泥调适至牙膏状进行骨水泥注射弥散，待骨水泥凝固，取出穿刺工作通道。

1.4 观察指标与方法 (1)手术情况：记录2组手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量；(2)VAS、 ODI评分：比较术前术后疼痛视觉模拟(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分， 其由10个问题组成，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游。每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，满分50分，得分越高表示病情越严重；(3)骨水泥渗漏情况：采用术后X线或CT扫描评估骨水泥渗漏率、骨水泥双侧分布率，依据Chu等[5]介绍的4度分法来评估伤椎内骨水泥分布情况，Ⅰ度表示骨水泥分布于对侧椎体≥75%，Ⅱ度即75%>骨水泥分布于对侧椎体≥50%，Ⅲ度即50%>骨水泥分布于对侧椎体≥25%,Ⅳ度即骨水泥分布于对侧椎体<25%；(4)记录手术预后情况。

2 结 果

2.1 2组手术情况比较 2组患者手术时间、术中透视次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；弯角组骨水泥注入量大于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组VAS、ODI评分比较 术前2组VAS、ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术后，2组VAS、ODI评分均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 弯角组与常规组手术情况比较

表2 2组手术前后VAS评分与ODI评分比较分)

2.3 2组骨水泥应用情况比较 弯角组骨水泥渗漏率小于常规组，骨水泥双侧分布率大于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 2组手术并发症比较 76例患者手术均顺利完成，术中未出现血管神经损伤等并发症。

3 讨 论

全球目前患有骨质疏松症者约2亿人，而我国患病人群则约有8 800万人，全球每3 s就有1例骨质疏松症患者发生骨折[6]，脊柱胸腰段作为胸椎向腰椎的过渡性区域，是OVCF最常见的发病区域，严重影响老年人的生活质量[7-8]。PVP可即刻缓解疼痛、增加伤椎刚度和强度、恢复伤椎稳定性、改善患者的生活质量，是治疗脊柱胸腰段OVCF的最常用方法。

双侧椎弓根入路PVP为其标准术式，可使伤椎双侧均衡地获得满意的骨水泥弥散效果，有效地减少了因伤椎内骨水泥分布不均引起的椎体刚度恢复不均衡及术后再骨折风险；但此法存在手术时间长、穿刺风险大、术中透视次数多等缺点，对于伴有内科疾病的高龄患者，手术耐受性亦是一大问题[9]。单侧PVP通过调整穿刺外展角度可获得双侧PVP的骨水泥弥散效果，且明显地减少了手术时间与术中透视次数；但单侧PVP穿刺外展角度较大，使得穿破椎弓根内壁及损伤脊髓神经的风险大大增加；而且一旦发生骨水泥弥散不均匀可引发椎体承重失衡，加大远期椎体再次骨折风险[10]。因此，利用PVP治疗OVCF的同时，有效地降低手术风险，使患者最大化地从微创手术治疗中受益，一直是临床中的一个难题。

PCVP采用弯角穿刺装置，利用镍钛合金的超高弹性和PEEK的可靠机械强度特点，运用直向穿刺套管远端的弯角形变支点，可使弯角通道抵达常规穿刺针所不能及的区域，即可确保骨水泥注射点越过椎体矢状中线以实现椎体双侧均匀强化效果[11]。骨水泥单点开口位于弯角穿刺装置的背侧，调适好的骨水泥经由椎体前柱再向中柱弥散，注射点可随位移控制，即在骨水泥注射满意后可边注射边后退，这种“退针法”靶向多点注射技术，可确保骨水泥在注射过程中始终处于低压弥散状态，可有效地降低骨水泥发生渗漏的风险和增加骨水泥在椎体内双侧分布的几率[12]；同时，PCVP利用常规椎弓根穿刺技术，不强求穿刺的内倾角，可在最大程度上降低穿刺风险[13]，经单侧入路即可达到双侧入路骨水泥弥散效果，在增加骨水泥注入量的同时并不增加骨水泥渗漏风险[14]。

目前，关于PCVP在OVCF治疗中的应用报道较少，急需临床病例来验证其安全性、可行性。本研究结果显示，所有患者手术均顺利完成，术中未出现血管神经损伤等并发症；2组在手术时间、术中透视次数方面比较差异无统计学意义，说明采用PCVP治疗OVCF是安全的和可行的。寇红伟等[13]报道认为，PCVP治疗OVCF可在确保伤椎双侧骨水泥分布的情况下，使术中穿破椎弓根内壁及损伤神经血管的风险得到有效地降低。理论上，PCVP的操作要求更高，操作时间及术中透视次数更多，但实际上其操作步骤仅比常规单侧PVP多一步弯角注入器的置入过程，故手术时间及术中透视次数并未显著增加[15]。骨水泥在椎体内弥散不佳和骨水泥渗漏现象是PVP操作过程中不可回避的难题。如何改善椎体内骨水泥双侧弥散率和降低骨水泥渗漏一直是临床医生探讨的难点与热点。本研究结果显示，弯角组骨水泥注入量、骨水泥双侧分布率均显著大于常规组，而骨水泥渗漏率显著小于常规组。这与PCVP的特点有关，PCVP中采用的是“退针法”多点注射方式，不仅注射压力较小，发生骨水泥渗漏的可能性偏小；而且即使出现骨水泥渗漏，只需将弯角工作装置进行退格换档便可继续进行骨水泥注入，开口于腹侧的注射点可使骨水泥分布弥散更均匀。而常规单侧PVP则是单点注射，注射压力较大，骨水泥在伤椎内的弥散依靠强大注射压力，一旦发生骨水泥渗漏，往往需要停止骨水泥注射，极易导致骨水泥在伤椎内分布不佳[16]。本研究关注PCVP在OVCF治疗中安全性、可行性的同时，更关注其临床疗效。本研究结果显示，2组术后VAS、ODI评分均较术前显著改善，而组间比较无显著性差异。既说明了PCVP治疗OVCF可以显著地缓解患者疼痛，改善患者功能，可达到与常规单侧PVP治疗OVCF相似的疗效；同时也说明了其在术后疼痛缓解和功能改善方面较常规单侧PVP治疗无明显优势。

表3 弯角组与常规组骨水泥应用情况比较 [例 (%)]

尽管采用PCVP治疗OVCF具有明显的优势，但临床应用过程中仍有一些注意事项：(1)术前应熟悉伤椎骨折区域情况，术中自骨折较重侧进针，无需过度内倾，可使弯角穿刺针抵达对侧，尽量使注射通道位于骨折区的下方,可使骨水泥自松质骨区弥散至骨折区[17]；(2)术中出现骨水泥渗漏时，将弯角穿刺装置退格换档后，可继续注射骨水泥；(3)骨水泥注射完毕后应退出工作套管再行拔出，以防拔出过程伴随骨水泥溢出发生，避免针道渗漏。

综上，采用PCVP治疗新鲜脊柱胸腰段单节段OVCF，可较常规单侧PVP有效地增加骨水泥注入量、改善骨水泥双侧分布情况，并可降低骨水泥渗漏率；但在术后疼痛缓解和功能改善方面无明显优势。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

曹强、段明明：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写及修改；周煜虎、王剑飞：提出研究思路，论文审核；王飞、李长红：资料搜集整理，分析试验数据，进行统计学分析