高血压脑出血的治疗进展

何国军

天津中医药大学第一附属医院脑血管病科 (天津 300193)

高血压脑出血主要是高血压诱发出现的一种脑实质出血情况，具有较高的致残率及病死率。高血压脑出血好发生于中老年人群中。在我国，非创伤性脑出血的发病原因中约有50%为高血压脑出血。高血压脑出血患者的病死率位列非创伤性脑出血的首位[1]。当前，临床对高血压脑出血患者的临床综合治疗措施主要包括外科手术治疗及内科药物控制[2]。

1 内科治疗

一般在患者意识清醒、脑内血肿直径<3 cm或血肿量少于20 ml时，需采取积极控制血压、及时止血、降低颅内压等内科治疗措施，以实现良好的治疗效果[3]。

1.1 控制血压

血压升高是导致患者发生脑出血的主要因素，因此需血压，常选用脱水药物以降低患者的颅内压。但高血压脑出血患者在接受手术治疗时，需注意避免患者的血压过低，以免发生脑供血不足的情况，致使患者的脑血流量迅速下降，从而加重脑水肿现象[4]。临床上针对高血压脑出血患者常采用尼卡地平等血管紧张素转换酶抑制剂控制血压[5]。

1.2 降低颅内压

高血压脑出血患者的颅内压升高多由于患者颅内血肿压迫所致，且周围组织在一定的压力作用下也易发生脑血肿。若患者的颅内压过高，极易发生脑疝，这是导致患者死亡的主要因素。据相关调查显示，患者在脑出血发生后的6 h内会出现脑水肿，脑出血后1～5 d是脑水肿的高发阶段[6]。临床上常采用甘露醇降低颅内压，该药物还可抑制神经膜氧化，清除自由基，延缓生物膜破坏。当前，脱水剂类药物对高血压脑出血患者的治疗效果还存有争议，其临床具体使用方案尚有待进一步完善[7]。

1.3 止血

高血压脑出血患者是否需使用止血药物是临床极具争议的一个话题。由于长时间患有高血压疾病，患者的小动脉平滑肌发生透明质变；同时，纤维素发生坏死后，引起小动脉变薄的位置在较大的压力下膨出，极易诱发微动脉瘤，使动脉血压短暂性升高、破裂，这是导致高血压患者发生脑出血的主要因素[8]。因此，临床认为对高血压脑出血患者使用止血药物的治疗效果不显著，部分抗纤溶止血药物对治疗高血压脑出血疾病的效果较差，甚至几乎没有治疗效果。近年来，针对高血压脑出血的临床研究发现，选择正确、理想的止血药物可预防患者血肿的扩大[9]。此外，巴曲酶静脉滴注对于发病时间小于6 h的高血压脑出血患者可起到抑制血肿扩大的效果[10]。这是由于巴曲酶可形成一种凝血酶物质，其在与血小板进行聚集的过程中，会释放出部分物质，从而起到抑制血肿扩大的效果。

1.4 亚低温治疗

亚低温治疗适用于中度颅脑创伤患者，且具有良好的治疗效果。近年来，多数研究发现，亚低温可抑制人体代谢率、脑血流量，保护血脑屏障，减少钙离子内流，从而降低并抑制发生颅脑损害后有害因子的形成[11]。高血压脑出血患者在疾病发作6 h内接受亚低温治疗，可大幅度降低患者的病死率。此外，从患者的血浆内皮素含量方面进行分析发现，使用亚低温治疗的患者各项指标均优于未使用亚低温治疗的患者。

1.5 中西医结合治疗

虽然中医治疗的起效时间要比西医慢一些，但是中医在整体治疗中占据独特的优势，尤其是辩证治疗。中医对高血压脑出血患者进行治疗时，不仅只针对患者发生病理变化的脑部，还对患者的身体变化以及心、肝、脾等器官共同进行治疗。此外，中医药物比较温和，可以很好地控制患者的血压。在高血压脑出血患者后期康复治疗过程中，使用中医针刺治疗及西医高压氧气治疗，可显著提高患者的预后效果和生命质量[12]。由此可见，中西医结合治疗高血压脑出血患者具有广阔的应用前景。

2 外科治疗

高血压脑出血患者病情严重时往往会出现颅内压升高的现象，此时非手术治疗效果多不理想，需及时对患者进行手术干预。现阶段，高血压脑出血患者的外科手术治疗适应证、治疗时机及治疗方法均不统一，这就需要临床医师根据患者的实际情况采取合适的处理措施。在通常情况下，一般认为手术宜在超早期(即发病6～24 h)进行。手术指征：(1)基底节区中等量以上出血(壳核出血≥30 ml，丘脑出血≥15 ml)；(2)小脑出血≥10 ml或直径 ≥ 3 cm，或合并明显脑积水；(3)重症脑室出血(脑室铸型)[13]。

2.1 骨瓣开颅血肿清除术

骨瓣开颅血肿清除术的优势在于可在直视下实施止血，彻底清除血肿，充分减压，快速解除血肿对邻近脑组织的压迫，进而使局部血流灌注得以改善[14]。对于术前合并脑疝或术中脑组织肿胀的患者可随时将骨瓣取出。该手术的不足在于手术创口较大、操作时间长、术中出血量大、对周围脑组织损伤较大、术后并发症发生率较高等，往往不利于患者的预后恢复[15]。

2.2 小骨窗开颅血肿清除术

小骨窗开颅微创血肿清除术在临床较为常用。该手术具有以下优势：可在短时间内清除血肿，解除对脑组织的压迫；手术创伤较小，可减少术后感染等情况的发生；在显微镜辅助下可彻底止血，避免再次出血对脑组织的二次损伤；术后患者脑水肿可得到有效缓解，患者恢复较快[16]。

2.3 立体定向颅内血肿清除术

早在20世纪70年代，国外学者就提出了立体定向颅内血肿清除术。通过临床实践发现，其治疗效果显著。随后，部分学者对这一治疗方法进行了完善，大幅提高了患者的临床治疗效果[17]。该术式具有便捷、安全、损伤小等优势，为了保证治疗效果，在临床实际选择时需严格遵循手术适应证和禁忌证。

2.4 神经内镜治疗

神经内镜治疗指单独采用神经内镜或结合B超定位技术清除脑血肿[18]。其优点是手术视野直视、清除血肿比较完全、创伤小、不伤及血肿腔壁。其缺点是操作空间狭窄，对于较大的血肿清除能力有限。但该手术方式仍处于发展中，主要适用于辅助完成手术，如与小骨窗颅脑血肿清除术相结合可有效清除血肿，并取得令人满意的临床疗效[19]。内镜手术具有广阔的应用前景，且随着医疗器械的不断发展，其有可能会发展成为一种主要的治疗技术。

2.5 神经导航辅助微创手术

神经导航技术辅助治疗高血压脑出血具有创伤小、病灶定位准确、可借助激光分离较韧的血凝块、引流充分等优点，但因价格昂贵、技术难度高、操作复杂等因素的限制尚不能普及。

3 小结

高血压脑出血的内科治疗及外科治疗已取得了很大的进步，但治疗效果还不是很理想，病死率和致残率较高。任何治疗方式都没有绝对性及单一性，在临床工作中，应根据实际病情选择合适的治疗方式。经内科治疗病情未改善时，需尽早予以外科手术干预，并在术后继续辅以内科治疗，以达到满意的治疗效果。