微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折患者的临床研究进展

陈金钢

天津滨海新区大港医院 (天津 300270)

胸腰椎骨折是因受到外力因素影响，导致胸腰椎骨质发生的连续性破坏，高处坠落是青壮年发生该病的主要危险因素，跌倒或滑倒是老年人发生该病的危险因素[1]。该病患者常见临床表现有损伤部位压痛、局部剧烈疼痛、双下肢麻木无力，严重时可能出现双下肢感觉运动完全消失。椎体骨折常会破坏脊柱的稳定性，临床需要通过手术方式治疗该疾病患者[2]。传统开放性手术需要进行软组织剥离，具有创伤大、出血量多、恢复慢等缺点，不利于患者预后。近年来，随着微创技术的不断发展，微创经皮椎弓根螺钉内固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)逐渐被应用于临床治疗中，具有对软组织损伤小、出血量少、住院时间短、恢复快等优点[3]。本研究对MIPPSO治疗胸腰椎骨折患者的适应证和禁忌证、治疗效果、局限性、并发症等进行阐述。

1 适应证及禁忌证

适应证：无须椎管减压，但需要加强固定的患者。研究显示，MIPPSO适用于新鲜胸腰椎骨折椎体压缩不到1/2，且经CT影像学显示椎管未累及或椎体后缘骨块向椎管内移位不到30%的患者；适用于A1压缩性、A2纵向压缩性骨折及B2牵张分离骨折患者，但对于严重性爆裂性骨折患者，需要满足脊柱载荷指数≤6分方可采用MIPPSO治疗[4]。

禁忌证：爆裂骨折，且骨折粉碎较为严重；解剖关系紊乱、椎管内具有明显骨块占位；脊髓损伤需要进行椎管内探查；陈旧性的胸腰椎骨折。

目前，临床认为，MIPPSO主要应用于无神经症状的患者。

2 治疗效果

目前，胸腰椎骨折患者临床治疗改进的目标为缓解患者疼痛、最大限度地恢复神经功能、稳定脊柱的移动性。对于该病患者的治疗，现仍存在较大的争议，首先需要解决的问题为是否需要进行手术治疗。临床大多认为，稳定性较好的骨折患者可考虑进行非手术治疗，但是手术具有早期稳定及改善神经功能的作用，可减少一系列并发症的发生。临床目前可选择的手术方式较多，如椎旁入路、后正中入路等[4-5]。传统的后正中入路长时间牵拉椎旁肌群，会造成肌肉缺血坏死及神经损伤，影响脊柱的稳定性。针对以上问题，临床采取了经进一步改良的椎旁入路，可以缓解疼痛，减少出血量，缩短住院时间。

MIPPSO是新型的手术治疗技术，具有创伤小的优势。相关研究显示，此项技术手术时间短，术后恢复快，且出血量少，可减轻患者的疼痛感[6]。因胸腰椎骨折患者的治疗需遵循创伤小、术后恢复快等原则，结合MIPPSO技术的优势，可考虑将其用于胸腰椎骨折患者的治疗中。袁振等[7]选取71例胸腰椎骨折患者，对照组给予传统开放内固定治疗，观察组给予MIPPSO治疗，结果发现，观察组的切口长度、术中出血量、住院时间、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分、矢状面后凸Cobb’s角、伤椎椎体前后缘高度均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；表明MIPPSO创伤小，治疗胸腰椎骨折患者效果更佳。随着内固定技术的改进及创新，MIPPSO可增加伤椎前柱的稳定性，降低后路内固定的应力负荷，具有创伤小、安全性高等优点。

3 局限性

尽管MIPPSO在胸腰椎骨折患者治疗中具有较多的优势，但仍存在局限性。该技术对医师的操作及熟练度具有较高的要求，初学者学习曲线长易导致手术时间延长，术中定位较困难，且若医师经验不足，很有可能导致突破椎弓根，继而对神经造成损伤[8-9]；此外，在应用过程中，经皮椎弓根螺钉放置的位置是否准确，需要依靠X线的引导，进而导致操作者在手术过程中接收大量放射线，可能会引发皮肤癌、白血病等严重并发症，若操作者在术中未使用铅眼镜进行防护，可能会造成放射性白内障[10]。除上述所述局限外，采用MIPPSO治疗胸腰椎骨折患者还存在以下问题：(1)因手术切口较小，若患者的骨折节段较长，则会增加实施经皮后路融合的难度，减压效果可能不及开放手术；(2)手术中椎体的加压作用较弱；(3)MIPPSO费用相对较高，在治疗合并骨质疏松的胸腰椎骨折类患者时，可能会存在固定不佳或退钉的情况。

4 并发症

近年来，随着手术技术的不断进步，新型材料不断出现，手术治疗效果得到了显著的提高，但受手术入路、器械操作及稳定性、手术体位等因素影响，MIPPSO用于胸腰椎骨折患者的治疗中亦存在相应的并发症[11-12]，常见的并发症包括椎弓根螺钉位置不正确、断裂、创面感染、强化剂渗漏、暂时性神经症状等。李方财等[13]采用MIPPSO治疗胸腰椎骨折患者，结果发现，术中并发症大多由椎弓根螺钉位置不正确导致，其中螺钉误置率占总钉数的2.7%，传统开放性椎弓根内固定的螺钉误置率为10%左右，MIPPSO螺钉误置率小于传统开放性椎弓根内固定，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明MIPPSO可在一定程度上减少并发症的发生。周英杰和孟宪杰[14]的研究显示，126例行传统开放后路椎弓根螺钉内固定治疗的患者中，75例发生椎弓根破裂，占13.40%；111例行MIPPSO治疗的患者中，71例发生椎弓根破裂，占14.30%；两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)；表明传统手术与MIPPSO手术椎弓根破裂发生率比较无差异。近年来，随着计算机导航技术的不断发展，MIPPSO的置钉准确率及安全性在不断提高，手术更趋于微创化。

5 小结

与传统开放手术相比，MIPPSO具有切口小、对软组织损伤小、术中出血量少、术后恢复快等优点，应用于胸腰椎骨折患者的治疗中能够取得较好的效果。虽然微创手术治疗脊柱外科疾病患者已成为必然趋势，但是无法完全取代传统开放手术，如MIPPSO仍存在一定的局限性。MIPPSO对操作医师的要求较高，临床应用过程中需要严格遵守手术禁忌证及适应证，且确切疗效仍需大量数据研究及长期随访。