移动医疗平台应用中的伦理问题及应对策略*

李征宇

移动医疗平台，是指依托于互联网，借助移动通信技术、移动终端开发的以为医疗健康服务的供需方搭建便捷沟通渠道为目的的医疗类应用程序[1]。它打破传统医疗健康服务的时空限制，为广大用户提供更为便捷的健康指导、医学咨询及治疗建议等系列服务[2]，让医疗健康服务无处、无时不在的梦想变得触手可及。本文简要梳理移动医疗平台的发展现状，并通过对其伦理困境的深入分析，进而找到解决策略，力求为推动我国互联网移动诊疗领域出台更加完善的伦理规范、更加周密的安全监管办法以及更加科学的风险管控政策做出贡献。

1 我国移动医疗平台的发展现状

据《中国互联网发展报告2018》统计，截至2017年底我国在线的移动诊疗类平台已超过2 000个，较中国医药物资协会于2015年1月发布的《发展状况蓝皮书》所显示的2014年底我国移动医疗平台数量的近千个，已增长超过100%[3]。根据艾媒咨询发布信息，2015年我国移动医疗平台注册用户数量首超1亿，达1.51亿；截至2018年底在线注册用户数量5.12亿，增幅惊人[4]。易观(Analysys)分析发布的研究报告《中国移动医疗市场趋势预测分析2017-2019》中指出，2015 年中国移动医疗市场规模达48.8亿元，比2014年的30.1亿元增长52%；2017年达230.7亿元，较上一年同比增长118.5%，增幅为历年来最高；预计到2020年底，移动医疗市场规模将超过538.5亿元人民币[5]。综上可见，借助于“互联网+”政策的时代洪流，当前我国移动医疗平台发展势头强劲、市场份额巨大，未来也将会有更广阔的发展前景。

2 国内外移动医疗平台的监管形式

2.1 美国

对移动医疗的监管，在美国最早可以追溯到1989年美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)发布的《美国食品药品监督管理局计算机产品监管指引》中，首次将医疗软件界定为一种医疗器械，美国国会2012年通过的《安全和创新法案》中进一步明确了FDA对移动医疗应用的监管责任。1996年颁布的《健康保险携带和责任法案》，首次涉及到有关个人移动医疗信息的隐私保护问题，该法案于2013年进行了一次史上最大规模的修订，进一步扩大了其中一些法规的司法适用范围并加强了对侵犯患者隐私行为的惩处力度。2013年9月29日，FDA发布了全美第一部专门针对移动医疗应用软件的指导性监管文件《移动医疗应用软件指南》，将移动医疗平台作为受管制的医疗设备及配件实施监管，该指南规定FDA 对移动医疗平台实行分级评估、分类监管，依据应用故障对消费者利益造成的损害程度不同制定相应的处罚措施直至产品被清除处理。

2.2 欧盟

与美国一样，在欧盟移动医疗平台被按照医疗器械来进行分类分级监管，且这种监管分类更细致、分级更严密，监管的精准性就决定了移动医疗平台在欧盟国家审批的效率更高、时间更短。加之欧盟内部的一体化机制，某移动医疗平台只要在其中一个成员国的合法认证机构获得认证，即视作得到了整个欧盟的审批，可在欧盟28个成员国内部推广应用。可以说，欧盟率先在国际上建立了较为明确的移动医疗监管体系框架，其移动医疗应用上市前审核认证相对于美国更加开放、效率更高[6]。另外，欧盟于1995年就设立了关于移动医疗安全与隐私的法令《95/46/EC》，并于2012年初进行了修改，实行欧洲数据保护监管，对云计算实施审查，以最大限度解决由于这种“开放高效”的监管模式而可能造成的对于移动医疗平台用户安全保障不利及隐私泄露的问题。

2.3 中国

相较于发达国家，我国移动医疗平台尚处于起步阶段，仍存在成熟度不够、规范性欠缺等问题。就目前状况而言，我国针对互联网医疗各个领域的伦理规范与监管法规研究滞后于欧美国家近20年，但由于行业发展迅速，对人们的健康生活方式影响深远，国家层面已开始重视以其为代表的“互联网+医疗”新兴业态。2017年12月29日，原国家食品药品监督管理总局发布了《移动医疗器械注册技术审查指导原则》，明确规定：“预期用于疾病管理的、目标人群为医护人员和患者的、控制驱动医疗器械的、处理分析监测医疗数据/图像的移动计算设备或软件具有医疗目的，属于移动医疗器械。”该原则不仅界定移动医疗平台属于医疗器械的范畴，而且对其注册的适用范围、注册申报要求等都作出了明确的规定[7]。这一原则虽然在一定程度上为我国移动医疗平台应用过程中医疗机构、医护人员的准入制度等方面的伦理困境给出了应对的依据，但对于可能出现的移动医疗资质及质量监管问题、网络实时传输过程中数据安全保障问题、因互联网道德缺失所致的医患信息不对称问题、医学人文关怀缺失问题等并未做出明确要求，这会造成移动医疗平台服务质量受损，进而侵害用户权益，最终可能会对整个行业的发展造成不良影响。

3 我国移动医疗平台应用中的伦理问题

3.1 移动医疗平台应用中的资质及质量监管问题

移动医疗平台的推广和普及，使得广大互联网用户能够非常便捷地获取到与医疗卫生相关的咨询服务，但与广大用户隔着屏幕交流的医务人员是否真的存在并具有合法资质？目前，我国移动医疗平台对在线提供医疗服务的医务工作者身份真伪的查验基本流程为，医生提供自己的资质证、身份证、工作证等材料的电子图片给平台方，平台方将这些资料与国家卫生健康委员会的官网数据进行比对，并(或)和该医生线下工作的医疗机构提供其身份信息进行核验，但以上方式存有以下漏洞：第一，信息核验只是审查了所需证明材料的“电子照片”，如此很容易让不法分子借助图像处理软件伪造具有行医资质人员的资料信息，进而浑水摸鱼注册通过核查；第二，即便核查信息确为真实，但这只能验证在移动医疗平台上注册的提供诊疗咨询的账号的有效性，但无法保证该账号的实际使用人的统一性，即可能出现不具有行医资质的人员盗用他人账号，在移动医疗平台上非法行医的现象；第三，随着人工智能的不断发展，不具有专业医学知识的普罗大众，甚至都无法鉴别网络另一端正在给他们提供诊疗咨询的到底是真实的医生还只是一段医疗程序代码；第四，医务人员无法对咨询用户进行视、触、叩、听的检查，这种类似于“隔空猜物”的医疗模式所提供的医疗卫生信息是百分之百准确、可靠吗?会不会直接导致误诊的风险增加？有没有可能在网络传输的过程中出现错误或被黑客恶意篡改？以上这些问题都会对移动医疗平台应用中所提供的医疗卫生服务的安全及质量提出挑战，必须引起广泛重视[8]。

3.2 移动医疗平台应用中的隐私保护问题

移动医疗平台所采集到的咨询用户个人数据几乎包含了公民所有的信息，出于卫生管理、医学科研、健康服务等不同的目的，这些数据又会被不同程度地进一步开发与利用，这就对用户健康电子数据的隐私保护带来挑战[9]。如2016年全国近300名艾滋病患者个人信息遭泄露，招致患者被不法分子不同程度地电话诈骗[10]，而泄密者的身份不得而知。移动医疗平台需要以互联网为依托，而从技术层面来看在互联网上进行的操作都是没有秘密可言的，这就会使得患者的医疗隐私信息更易被窃取，甚至是被恶意篡改。此外，如果移动医疗平台服务提供方职业操守欠缺，平台运营的监管不力，会使患者隐私泄露的途径更加多元化、容易化。

3.3 移动医疗平台应用中的医患信息不对称问题

移动医疗平台作为互联网企业开发的产品，只有通过吸引越来越多的注册用户付费使用，才能激活其自身发展的内在动力，这种商业行为的本质就是企业对于利益最大化的追求，而医学本质要求的是要时刻将患者的利益放在首位。所以，在移动医疗平台的应用中，如何应对医学本质与互联网商业精神的碰撞，成为摆在众人面前不可规避的难题。在互联网医疗企业竞争日益激烈的形势下，个别移动医疗平台将追逐商业利益放在首位，为增加民众的关注度肆意夸大宣传，为刺激民众付费咨询不惜弄虚作假，包装出所谓的名医大家，传播误导用户的信息。广大用户作为互联网受众，在面对众多移动医疗平台的海量信息时，往往由于对医学知识的认知缺乏系统性、对特定疾病的认知缺乏准确性，以至于会被一些模棱两可、片面错误的信息误导，严重影响自身的生命健康安全。

3.4 移动医疗平台应用中的医学人文关怀缺失问题

医学的目的不仅是完成对于疾病的救治，更应是实现对生命的敬畏、尊重和关怀，医学是一门饱含人文精神的科学[11]。而在互联网时代，借助移动医疗平台完成的“问诊”，不能像传统医疗一样实现医患双方面对面交流，这就好像在医患双方之间拉起了一张无形的大网，医务人员不仅无法直接检查用户的症状体征，更无法借由细致温情的言语、动作给予患者心理慰藉，这必然会在某种程度上降低医疗的温度，致使患者就诊体验大打折扣，甚至使医患矛盾激化。

4 我国移动医疗平台应用中伦理困境的应对策略

4.1 加强监管

首先，在应对资质及质量监管问题方面，政府相关职能部门、网络监管机构以及平台运营商三方应联合互动，制定严格、详细的移动医疗平台审核和审查办法及其线上运营监管措施，层层落实监管。其次，平台运营商要制定更加严格的医生资格审查、核实及准入制度，如必须要求医生提供所需核查资料原件、单位准许证明，并从技术层面上完善全时监管以及账户身份实时核实策略，以确保移动医疗平台所依托的医疗机构及平台上医疗服务的提供者资质有效和真实，亦可在诊疗咨询过程中不定时通过验证指纹、语音、人脸等方式来核查医疗咨询提供账户使用人的真实性。再次，移动通信运营商、移动医疗平台开发商应密切合作，尽快出台详细的信息安全监管协议来规范移动诊疗信息的采集和传输过程，以确保诊疗信息准确性、可靠性、稳定性[12]。最后，应充分调动社会的监督力量，让广大用户参与到移动医疗平台质量、隐患监督中，通畅其反馈途径，如此官方、民间双管齐下，使得监督更有效。

4.2 推进立法

2018年4月国家层面首次为互联网医疗的发展做出指导，国务院办公厅颁布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)[13]；后续国家卫生健康委员会颁布的《互联网诊疗管理办法(试行)》则进一步将国家战略落实到具体，提倡在兼顾互联网医疗自身发展的同时务必将医疗安全与医疗质量放在首位[14]。这两个文件虽然对我国现阶段的移动医疗发展提出来许多具体指导意见，但其毕竟不是专门的法律规定，在实际监管过程中不具有强制性。笔者呼吁国家层面应尽快出台有关互联网医疗方面的系统法，以及针对移动医疗平台的专门法，并细化法律条文，以法律的强制力来规范整个行业的发展。

第一，要构建起旨在防止用户信息隐私泄露方面的法律体系。在立法中要突出移动诊疗提供方的主体责任，建立起完善的、成体系的对泄露患者信息行为者的惩罚法律框架。此外，考虑到大数据分析背景下海量患者诊疗信息在医学科研、医疗政策研究方面的重要作用，在立法中应明确界定这些信息共享的范围、条件，细化使用方法和种类，并对数据接口和标准进行统一，逐步实现医疗机构诊疗信息的开放和共享，以达到在保护患者隐私的同时发挥出这些信息应有价值的目的。

第二，要进一步完善互联网医疗广告相关法律体系。在应对医患信息不对称问题方面，加大对违规医疗广告的惩处力度。美国司法部曾对违法发布医疗广告的谷歌公司处罚金5亿美元，致使谷歌彻底整改医疗广告，2015年总计屏蔽了1 250万条违规医疗广告。因此，为了规范移动医疗平台广告内容，亟需以高压态势倒逼移动医疗平台开发商及医疗服务提供者提升道德操守，从源头上构建公开、透明的互联网医疗环境，从而有效阻止以任何竞争及盈利为目的弄虚作假、夸大宣传等混淆民众视听的广告行为。

第三，要严格明确“咨询”和“诊疗”的界限。我国现行的《执业医师法》规定，处方的开具必须建立在医生本人对于患者的亲自检查之上。首先，国家层面应密切关注行业发展，尽快制定出有针对性的、详细的移动诊疗法规条例，明确可在移动医疗平台上进行诊疗的疾病类别和诊疗规范，充分体现移动诊疗“轻问诊”特性的同时，避免发生非法行医行为，尽力将误诊风险降低。其次，还应清晰界定出医疗纠纷发生后的主体责任方以及处置方式，避免患者无处维权。最后，是否需要对在线上进行咨询服务的医护人员定期进行从业规范的培训及考核也是值得探讨的方向。

4.3 完善技术

要呼吁移动医疗平台的开发商树立互联网个人医疗隐私的保护意识，提升技术防护手段，实现从移动终端、平台应用程序到平台运营方服务器中所涉及数据的全面防护。此外，还可加强终端防火墙设置、严防互联网黑客攻击等网络犯罪行为，努力提高移动医疗平台的隐私安全。近年来新兴起的“区块链”技术，可在有效保证患者隐私和医疗数据安全的前提下实现资源的深度共享，故在移动医疗平台的数据管理领域也可以积极推进“区块链”组建。

4.4 提升意识

要大力倡导移动医疗平台的医疗服务提供者树立生命伦理意识，始终保持对生命的尊重，对生命负责。尤其是参与其中的广大医务工作者必须抱有加倍的审慎和耐心，在“键盘对键盘”交流的同时，用专业的医学素养及细心的呵护给冰冷的移动医疗平台注入温暖的医学人文关怀。