脑卒中与睡眠障碍的关系

王利军(通信作者)，何静春

南开大学附属天津市第四中心医院 1 介入神经病学科，2 呼吸与危重症学科 (天津 300140)

脑卒中是临床最常见的脑血管病，约95%的脑卒中患者在发病后会伴有失眠和睡眠结构紊乱，造成生活能力、自理能力下降，患者心理负担增加，从而引发睡眠障碍，对患者神经功能的恢复产生负面影响，易导致脑出血或脑梗死再次发生。睡眠障碍对脑卒中患者造成的影响较大，无论是失眠、过度睡眠还是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAS)都会明显增加脑卒中反复发作的风险，而且降低了患者的睡眠质量，造成患者身心健康与生命质量下降，进而影响预后。有研究表明，不同类型的睡眠障碍与脑卒中风险增高密切相关。本研究就脑卒中与睡眠障碍的关系展开综述。

1 睡眠障碍可导致脑卒中风险增加

1.1 失眠与脑卒中

失眠会增加脑卒中的发生风险。失眠可导致大脑神经紊乱，进而诱发和加重脑血管病变，增加脑卒中的发生风险。失眠患者普遍存在抑郁、焦虑等心理，这些负性情绪会增加机体去甲肾上腺素的分泌，诱导交感神经功能亢进，加重血管阻力，促使血压升高并增加脑卒中发生风险。此外，失眠还可进一步增加焦虑、抑郁等负性情绪的严重程度，增加机体皮质醇的分泌，造成血糖升高、胰岛素抵抗，从而导致脑卒中的发生。目前普遍认为，睡眠不足的程度与脑卒中的发生风险成正相关。有研究结果显示，失眠人群发生脑卒中的风险远高于睡眠正常的人群，经COX风险回归模型矫正后的结果仍显示失眠可增加脑卒中的发生风险[1]。另有研究结果显示，睡眠质量差对脑卒中的发生具有一定的影响[2]。还有研究发现，复发性失眠或可自行缓解的失眠均会使脑卒中风险升高，说明各种类型的失眠对脑卒中的预防不利，应及早解决失眠问题[3]。

1.2 长睡眠时间与脑卒中

除睡眠不足外，长时间睡眠也可能增加脑卒中的发生风险。睡眠时间的长短会对人体的血流动力学、内分泌系统、神经系统造成一定的影响。在睡眠过程中，血流速度较为缓慢，血液呈高黏状态，过长时间的睡眠可能造成脑血栓的形成，导致脑卒中的发生。睡眠时间延长是脑血栓、脑卒中等心血管疾病的独立危险预测因素。有研究发现，相对于睡眠时间6～8 h的人群，睡眠时间超过8 h的人群脑卒中的发生风险更高，且持续性长睡眠人群的脑卒中发生风险要高于持续性短睡眠的人群[4]。由此可见，长时间睡眠会增加脑卒中的发生风险，应尽量维持睡眠时间于6～8 h，避免睡眠时间过长而导致脑卒中的发生。对于老年人群而言，睡眠时间延长的现象较为常见。有研究结果显示，相较于短时间睡眠所带来的10%～20%的风险，长时间睡眠导致脑卒中发生的风险高达60%～70%[5]。

1.3 OSAS与脑卒中

近年来，OSAS与脑卒中风险的研究日益增多。有证据显示，OSAS与高血压、心力衰竭、心律失常、血脂紊乱等心脑血管病的危险因素有关，而这些因素都会导致脑卒中的发病明显增加。未接受治疗的中、重度OSAS是脑卒中的独立危险因素[6]。一项队列研究表明，在调整年龄、性别、种族、高血压病等危险因素后，OSAS仍增加了脑卒中和死亡的风险[7]。另一项队列研究发现，在调整年龄和脑血管病危险因素后，不同性别的脑卒中发生率均升高，尤其女性患者明显高于男性[8]。

1.4 睡眠相关运动障碍与脑卒中

睡眠相关运动障碍包括不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)和周期性肢动。由于RLS患者存在血压升高、心率加快等现象，可能诱发室颤、房颤等心律失常，导致心血管事件的频发，增加了缺血性脑卒中的发生风险。周期性肢动引起的睡眠剥夺可能对心脑血管具有一定的影响，可通过星形胶质细胞、血管内皮细胞等与血脑屏障相关细胞参与脑卒中的发生、发展。有研究结果显示，无症状性颅内小血管病变的RLS患者发生脑卒中比例显著高于正常对照组。脑卒中病程越长，颅内小血管病变越严重[9]。

2 脑卒中后睡眠障碍

睡眠障碍是脑卒中患者的常见并发症。脑卒中引起睡眠障碍的发生机制较为复杂，可能是由于脑卒中造成患者在运动、语言等方面的功能受损，以及人格、行为等方面的变化，进而导致患者心理负担加重，以致发生睡眠障碍。脑卒中患者的睡眠障碍表现为入睡困难、早醒、睡眠维持障碍、日间过度嗜睡、发作性嗜睡及睡眠结构紊乱等。

2.1 脑卒中后睡眠障碍的机制

脑卒中后睡眠障碍可能是由于脑卒中损伤了睡眠-觉醒周期的调节部位或相应的神经递质导致细胞因子失衡或社会心理情绪发生变化而引起。一方面，脑卒中发生后，机体脑细胞会受到不同程度的损伤，造成大量毒性物质释放，这些毒性物质可对脑部的网状激活系统产生负面影响，对睡眠-觉醒系统造成破坏，从而导致睡眠系统紊乱，诱发睡眠障碍[10]。作为人体重要的神经递质，5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)兴奋性在清醒时达到最高，而在入睡后逐渐降低。在正常生理情况下，5-HT参与控制疲倦感和睡眠。在脑卒中发生后，机体内5-HT的表达会受到影响，致使睡眠-觉醒周期发生改变，从而导致睡眠障碍的发生[11]。有研究发现，除5-HT外，脑卒中后引起的去甲肾上腺素、褪黑素等异常也可能对睡眠系统产生一定的影响[12]。脑卒中患者由于脑出血、脑梗死的存在，易造成大面积脑水肿，增加颅内压，使上行网状投射系统的传导被阻断，对睡眠-觉醒中枢造成破坏，进而引起睡眠障碍[13]。相较于健康人群，脑卒中患者存在脑部血流量减少和血流速度减慢的情况，易引起脑组织缺氧或缺血，造成正常睡眠无法维持，发生睡眠障碍。加之，患者家庭、社会、病后心理等方面的影响往往会导致患者心理失衡，增高了睡眠障碍的发生概率。

2.2 脑卒中后睡眠障碍的表现

脑卒中后睡眠障碍的表现因脑卒中部位的不同而不同，包括丘脑脑卒中、蛛网膜下腔出血等。其中，丘脑脑卒中患者的睡眠障碍一般表现为睡眠潜伏期延长、睡眠效率低下等；而蛛网膜下腔出血患者的睡眠障碍则主要表现为睡眠片段化[14]。OSAS是常见的脑卒中后睡眠障碍，多种不同部位脑卒中可引起OSAS，其发生率约为健康人群的3倍以上[15]。

综上所述，睡眠障碍与脑卒中的关系密切。长时间睡眠、失眠等睡眠障碍的发生均会增加高血压、脑血栓等脑卒中危险因素，造成脑卒中发生风险增高。此外，脑卒中可对机体生理、心理等方面造成一定的影响，从而诱发失眠、OSAS等睡眠障碍的发生。因此，脑卒中与睡眠障碍相互影响，临床应高度重视脑卒中与睡眠障碍的关联，及时干预避免陷入恶性循环而造成病情恶化。