PBL与CBL在我国进修医师培训中的应用现况与比较

钟沃权 孙垂国 李危石 陈仲强 齐 强 郭昭庆 曾 岩

进修培训是我国医学继续教育的主要形式之一，在提高进修医师的专科知识和技能方面具有重要作用。近年来，作为以讲授为主的传统教学方法(lecture-based learning，LBL)的补充或替代，以培养学生的自学能力、临床思维实践能力为目标的两种学习模式“基于问题学习(problem-based learning，PBL)”和“基于案例学习(case-based learning，CBL)”逐渐应用于进修医师的培训当中。PBL是以问题为导向、以学生为中心、通过自主学习，以小组为平台讨论的形式组织教学[1]。CBL是以病例为导向、教师引导学生通过讨论的形式发现和解决问题[2]。如果说LBL目的是使学生掌握知识，那么PBL和CBL则是使一种学生掌握获得知识的方法。本文在课程设计与实施、教师与学生的角色、考核与评价方式以及结合应用4个方面总结和分析PBL与CBL的各自特点，为临床进修医师培训方法的选择提供一些依据。

一、 在课程设计与实施方面的特点

1.案例设计侧重点不同:在进修医师培训中，PBL和CBL的实施一般都需要借助临床真实案例来完成。区别在于CBL侧重于从对案例素材的讨论与分析中获得实践能力，是一个感受或模拟真实临床实践的过程；PBL则强调对教学全过程所涉及知识的掌握与运用。张懿等[3]在编写CBL案例时将“一致性、典型性、真实性、趣味性”作为原则。优秀的CBL案例应是对所涉及知识能够系统归纳的有代表性的病例，且具有提高学生临床实践能力的作用。PBL一般也会选择临床真实案例，同时为了便于引导学生发现问题，病例常常是需要经二次设计加工的“最适病例”，这种加工或是添加了一些辅助信息，以丰富病例在病生理、心理、社会人文等相关学科所涉及的知识面，或是为了进一步引导学生思考而进行适当删减，而后分步骤逐渐给出所有信息。刘杨[5]指出，PBL使用的病例不能是随便设定的，而是需要精心设计的，需要比较系统地规划教学目标和内容，合理安排知识点和潜在问题，一方面能激发学生的探索心理和学习兴趣，引导学习逐步深化，另一方面需要建立在真实病例基础上，具有一定临床价值。这也提醒临床教育者在日常工作中注意在积累病例资料过程中尽量保证其完整性，以便于后期开展培训。

2.在课程组织实施上的异同：目前，临床开展进修医师PBL教学的实施流程常见为“教师给出病例/学生自主收集病例资料→分组进行第一次课堂讨论并提出问题→课余时间小组成员查阅资料→第二次课堂讨论交流与分享、教师总结分析”，与国外常用的PBL教学Maastricht 七步骤(clarify→define→analyze→review→identify learning objective→self study→report and synthesize)较为接近[6，7]。进修医师CBL教学实施流程常见为“教师出示病例/学生自主收集资料→学生课堂汇报和讨论、教师总结分析” ，对是否分组无严格界定[8～10]。这与张英爽等[4]梳理的CBL 六步骤(收集资料→资料评估→病例编写→教学导入→教学讨论→教学小结与评价)也较为类似。

流程中PBL和CBL均涉及“课堂讨论”，这一环节对提高学生的思维分析能力、语言表达能力是有帮助的。“查阅资料”和“分组”并不是CBL的必须步骤，这与两种教学模式的培养目标有关系，CBL侧重于培养解决临床实际问题的能力，而PBL则重视学生在“查阅资料”和“分组”环节中掌握理论知识、协作和自学能力。有研究表明，进修医师在临床诊治能力(32.7%)和科研能力(30.8%)方面的学习需求明显高于对理论基础知识(3.6%)的需求，他们的需求更偏重于临床实践[11]。从这个角度看，“查阅资料”的过程能够锻炼学生的文献检索自学能力，但需要占用较多的课余时间，“分组”中各成员分工是否能充分发挥每个人的潜力以及成员彼此之间的协作问题，都将是选择进修医师的教学方法时需要考虑的实际问题。

二、教师与学生在两种教学方法中的角色

1.教师的角色：与LBL不同，一名合格的PBL或CBL教师应是“引导者”，能够判断每名学生的知识和思维层次，引导和启发学生主动思考，能够保持课堂讨论的活跃度，并能够控制教学过程、难度和方向不偏离教学目标，能够帮助学习小组处理好人际关系并做好课后总结和反馈。教师在CBL中不能等同于LBL的主导地位，应始终保持一种协作关系，在调动学生自主学习的同时适时指导相关知识，控制课堂节奏[12]。教师要把握好角色转换，才不会淹没学生的主观能动性，对提高学生的理解和实际应用能力具有显著作用[13]。在学生与教师的人员配备比例方面尚无具体数据研究，常见情况为一次主题课程由1名教师负责完成全程教学。相较于CBL，基于问题的PBL模式对教师的角色转换要求更高。罗雁红等[14]在PBL实践中发现，学生的常见问题是提不出问题，并指出教师在PBL教学中不应涉及任何教导性信息的传递，应是提出学生存在的问题，促使每名学生提高自身能力，教师应逐步由示范到引导、再到“隐退”，这需要长期、专业的培训来实现，并建议最好形成PBL教师专职队伍。Schmidt等[15]也曾建议，在人员配备比例上，PBL模式学生和教师的比例应为(6～8)∶1，以便于教师观察和发现每一名学生的知识水平和能力，而真正有机会做到“因材施教”。由此看来，限于临床的师资力量，在进修医师培训中保证PBL的教学质量尚需要付出很多努力，CBL不失为一种更加容易开展起来的教学模式，但需要注意的是教师应做好在CBL中角色转换与定位。

2.学生的角色和要求:在PBL模式中，学生的角色可以说是“主导者”，在学习过程中学生需要自主发现问题，并通过小组的讨论和协作寻找资料、学习知识和解决问题。这种方式可以激发学生的学习兴趣，发挥积极性和主动性，但同时对学生的要求也相对更高，学生对PBL模式的认知度、课前资料准备情况和课堂讨论参与度都会影响PBL的教学效果[16]。苏彤等[17]研究发现学生的学习动机越强考试成绩越好，自主学习能力强的学生会有更多的积极体验、对PBL的评价也更高。在CBL模式中，学生则更像是“参与者”，是在教师引导下完成学习的。在这一过程中，也需要学生参与课堂讨论，探寻解决病例问题的方法，学生可以通过查阅文献资料或利用已经掌握的知识对案例进行分析。对搜集资料、参与讨论等自主学习能力的要求没有PBL高。Williams[18]认为，学习基础知识本身就是PBL教学模式的一部分，而CBL模式对于已经获得基础知识的学生则是更为有效的。我国的进修医师一般是已具有一定临床工作经验的主治医师及以上级别的医师，已经熟练掌握了专科的基础理论知识和技能，进修学习目的相对明确，主要在提高临床诊治能力这些实践性更强的内容上面。而且，我国进修周期一般是6个月～1年，进修时间紧凑、工作繁忙，完成搜集资料和小组讨论这些课余学习的时间显得非常有限；进修医师的教育背景和原工作环境又各不相同，在自主学习能力方面存在差别。因此，可以说CBL教学模式在临床进修医师培训中更容易开展，若要实施PBL教学模式，则需要将自主学习情况、课余学习时间是否充裕等问题考虑在内，合理设置课程。

三、两种教学方法的考核与评价

PBL和CBL可以说是一种“能力培养”教育，但就能否获得长期实践能力的远期效果评价研究不多，曾有一项针对医学生在PBL课程结束6个月后的长期记忆能力和临床实习能力的评价显示结果也尚不确定[19]。就现阶段而言，针对两种教学模式的常用临床效果评价方法比较类似，主要集中在主、客观方面，具体包括：①试卷考核：基础和专科理论知识；②操作技能考核：如周围血管和心血管介入操作等；③综合应用能力考核：病例分析试卷，用以考查学生理解、分析和解决问题的能力；④学生对教学效果满意程度的问卷调查。

另有研究使用教师对学生能力评价的主观问卷调查；或是在评价时间上做了调整，于进修医师入科前和出科时分别进行试卷考核，以比较其培训前后的成绩，虽然类似这些采用教师方评价和学生自身前后对照评价的研究尚较少，但在教学效果评价方面都是一个有力的补充。除此之外，建议在进修医师培训中可以借鉴一些对在校医学生教学效果的评价方式，如可以选择采用评判性思维能力量表等用于评价学生分析和解决问题能力的专业量表工具；或是在评价方式上采取形成性评价法，通过课堂活动、书面作业、操作考试、出勤情况和随堂测试等“平时成绩”与最终的“考试成绩”结合的方式来实现对学生学习状况的全程评价，这对于注重学生能力培养为主要目标的PBL和CBL教学而言应该不失为一种很好的尝试。因此，在评价PBL或CBL的教学效果方面，尚需在学生的全程表现、自身前后对照、远期效果和使用专业的量表工具等方面做进一步的研究。

四、PBL和CBL结合应用，发挥各自优势

与LBL比较，PBL和CBL在激发学习兴趣、提高独立思考、团队协作、语言表达和临床思维分析能力等方面均有积极作用[21]。就PBL和CBL两者比较应用而言，部分研究表明CBL模式下的考核成绩相对更高，且学生对CBL的总体满意度评价和认可度比PBL更高。李康等[22]提出医学生的实习阶段贴近临床，应联合采用PBL和CBL教学模式以满足临床工作对学生思维能力、主观能动性和解决问题能力的要求。有研究者尝试将此两种模式结合起来应用，也取得了不错的效果：①在课时安排上的联合：CBL模式贯穿进修医师培训全程，并设置1～2次PBL模式教学课程，并指出CBL侧重于培养自主分析和决策能力，一般需要学生有一定的理论知识基础，且在课堂上即可完成；PBL则更注重培养自学能力，在课余时间是否充裕、个人检索文献能力及在讨论中的参与意识等方面会稍显受限；②在教学方式上的融合：即由教师选定临床案例并设定问题→学生分组或不分组查找资料→课堂汇报分析，在培养学生自主查阅资料学习能力的同时也能够锻炼其解决问题的能力，且课堂讨论调整为1次，比较节约课时，适合于时间紧凑的进修医师培训。

综上所述，在进修医师培训中开展PBL或CBL，应注意考虑两者在课堂设计与实施、教师与学生的角色、考核与评价等方面的不同特点，规范教学内容，提高教学质量。在两种教学方式的选择方面，由于进修医师培训是以提高临床诊疗水平等实践能力为目的，学习目标明确；且目前临床进修学习周期一般较短、临床师资力量尚且有限，因此开展CBL相较PBL而言更为容易一些，同时也可以考虑尝试PBL和CBL相结合的方式以取长补短，发挥其各自优势。