伴抑郁症状的精神分裂症的研究进展

周超然 周芳珍

广西南宁市第五人民医院精神科 530001

精神分裂症属于重性精神病，其病因及发病机制未完全阐明， 多起病于青年或壮年期，为缓慢起病或亚急性起病，以症状各异的综合征为主要临床上表现， 往往存在感知觉、思维、意志行为及情感等方面的障碍，其精神活动与环境不协调， 部分患者还伴有抑郁症状[1]。伴发抑郁症状的精神分裂症的抑郁症状在病程中各个阶段均可出现，可出现于精神分裂的前驱症状、急性发作期、缓解期等。病情迁延的慢性精神分裂症患者出现抑郁症状不少见。研究报道：抑郁症状属于精神分裂症的一个组成部分，这类患者占精神分裂症患者的20%～70%[1-2]。伴发的抑郁症状降低了精神分裂症患者的生活质量，延长患者的住院天数，抑郁症状引起疾病反复的风险，而且损害患者的社会功能。抑郁症状增加患者的自杀风险及增加患者自杀成功的概率。

我们对伴发抑郁症状的精神分裂症的临床表现、治疗等新进展进行综述，供临床医师参考，以提高精神分裂症患者的疗效，降低疾病的残疾及预防患者的自杀。

1 伴抑郁症状的精神分裂症的诊断

1.1 定义 伴抑郁症状的精神分裂症是指具有精神分裂症的特征性症状例如幻觉妄想等基础上，又有抑郁症状的精神分裂症患者[1]。

1.2 诊断参考[3](1)符合《DSM-Ⅳ分类与诊断标准》精神分裂症的诊断标准。(2)卡尔加里精神分裂症抑郁量表(CDSS)评分≥6分或采用汉密顿抑郁量表(HAMD)评定，HAMD总分超过17分者。(3)符合精神分裂症的排除标准，排除分裂情感性精神病、精神分裂症后抑郁、抑郁症(包括伴发精神病性症状的抑郁发作)、器质性精神障碍等；而且精神分裂症的症状与抑郁症状并存于整个病程中，但以精神分裂症的症状为主要临床相，分裂症的症状持续时间为1个月及以上，抑郁症状的严重程度达到抑郁症的标准，但抑郁症状持续存在时间相对短，抑郁症状随着分裂症状的缓解而消失。

2 发病率及诱因

发病率[1，4]：国外报道，伴抑郁症状的精神分裂症的患者的比例为精神分裂症的25%～80% 。急性期精神分裂症的患者不少见。国外将在精神分裂症的整个病程中出现的抑郁症状的患者统称为伴抑郁症状的精神分裂症。其包括的范围比较广泛，即包括分裂症前驱期的抑郁情绪、药物性抑郁、精神分裂症后抑郁等。

发病诱因[1]：该类分裂症的发病多存在诱发因素，其发病诱因主要有：家庭的变故、生活事件的应激、经济损失、工作岗位的丧失、学业的失败、失恋及人际关系网的破坏等，甚至躯体疾病、长时间的过度疲劳、长期失眠等躯体因素都成为发病的诱因。患者在出现明显的幻觉妄想等精神症状之前，往往出现上述的诱发因素。

3 伴抑郁症状的精神分裂症的精神症状特点

研究显示[1，3]，伴抑郁症状的分裂症患者与无抑郁组的患者，其幻听、幻视等幻觉方面以及被害妄想、牵连观念或关系妄想、思维化声、嫉妒妄想、被控制感、夸大妄想等思维障碍方面的差异无统计学意义；而伴抑郁症状的分裂症患者的虚无妄想、躯体变形妄想、疑病妄想、自责自罪、罪恶妄想、贫穷妄想等等思维障碍方面明显多于无抑郁组的患者，其自杀、自弃、拒食、易激惹、不合作等行为障碍方面也多于无抑郁组的患者，差异均有统计学意义。

伴抑郁症状精神分裂症的抑郁症状特点[2-3]：该类患者抑郁症状的严重程度与患者精神症状的严重程度呈正相关；研究者采用阳性与阴性症状量表(PANSS) 及HAMD进行评定，随着药物治疗，HAMD总分的减分随着PANSS总分的减少而减少，抑郁症状随着精神症状的改善而缓解。HAMD总分与出现虚无妄想、躯体妄想、疑病妄想等的频度或严重程度呈正比；研究报道[4]，伴抑郁症状患者因虚无妄想、疑病、罪恶等现象加重了患者的抑郁情绪和负性思维，抑郁情绪反过来又会加固患者对其妄想的坚信程度。可见，患者的抑郁症状加重了精神症状。患者往往表现为兴趣减少、情绪低沉、自杀观念、绝望感、无助感、动作迟缓、日常生活被动、记忆力差、躯体化障碍等抑郁症状，可伴有明显的坐立不安、心悸、头晕等焦虑症状；故患者常常出现失眠现象。患者的自杀企图或行为等消极行为的发生比较明显。

4 治疗及预后

抑郁症状是精神分裂症的症状之一，迅速缓解精神分裂症的幻觉妄想等症状，才能及时改善患者的抑郁症状。

4.1 抗精神病药物治疗[5]氯丙嗪、奋乃静等典型抗精神病药物的作用机制是高度阻断多巴胺D2受体从而缓解幻觉妄想，改善阳性症状。因药物高度阻断中枢多巴胺D2受体以后导致患者的快感缺失及兴趣减少，患者无精打采，心情抑郁，加重原有的抑郁情绪，故对于伴发抑郁的精神分裂症患者的治疗不宜选用典型抗精神病药物。

利培酮、奥氮平、喹硫平等新型抗精神病药物对中枢神经系统的多巴胺D2受体的阻断作用较弱，主要作用于多巴胺D2受体以外的其他受体，已经广泛用于伴发抑郁症状的精神分裂症治疗的情况[2]。国外等报道[4,6]，低剂量利培酮改善患者的思维云集，缓解患者难治的抑郁症状，消除其自弃念头，并提高患者的兴趣。研究报道，采用奥氮平治疗伴发抑郁的精神分裂症患者76例，治疗8周后以蒙哥马利—艾森贝格抑郁量表(MADRS)评价患者发现患者的抑郁症状有明显的改善，与对照组比较，差异有统计学意义。国内研究显示， 采用剂量为80～160mg/d的齐拉西酮口服，治疗8周后可有效改善精神分裂症患者的精神症状及抑郁症状。齐拉西酮药物是通过对5-HT2受体的拮抗作用、D2受体的阻断抗缓解精神症状，对5-HT1A受体的激动作用产生抗抑郁作用，同时可以有效地缓解其阴性症状。

4.2 抗抑郁剂治疗[5]对于伴有抑郁症状的精神分裂症患者的治疗是否常规抗精神病药的同时，联合抗抑郁剂治疗，仍是很多专家争议的焦点。

有研究结果显示[7-8]，加用舍曲林、帕罗西汀等抗抑郁剂治疗比单用抗精神病药的疗效更佳，不仅起效快，且抑郁症状的改善更快。患者接受抗抑郁药物治疗之前，其阳性和阴性症状量表(PANSS)的阳性症状评分较高，患者的抑郁情绪严重，联合抗抑郁剂治疗后PANSS总分及抑郁症状同时缓解，缩短了病程。抑郁症状对精神分裂症的病程有不同程度影响，对于联合用药的新治疗方法的应用，依然不能满足临床需求。联合抗抑郁剂的理由？如何联合？应根据患者的年龄、症状严重度、病程、疗效、药物作用机制及预后等，通过循证医学验证并优化伴发抑郁症状的精神分裂症的治疗方案，有望更好地服务于患者，提高患者的生活质量。

国外等研究者认为[6]，患者的抑郁症状是精神分裂症症状的一部分，采用抗精神病药物治疗后可以同时消除患者的抑郁症状，不主张联合用药。认为联合用药会增加药物的毒副作用，降低患者治疗依从性，不利于疾病的康复。联合五羟色胺在摄取抑制剂(SSRI)等新型抗抑郁药物治疗有加重精神分裂症患者的精神症状，而且SSRI类药物与抗精神病药物的联用可能因药物相互作用而副作用增加或相互干扰而使用受限。例如，氯氮平药物联用氟伏沙明时，患者有可能出现氯氮平的血药浓度升高明显，出现嗜睡等不良反应。

4.3 电休克治疗[2,9]对伴抑郁症状的精神分裂症患者，当其精神症状丰富，药物控制不理想或对药物耐受性差的患者，采用电休克治疗可以改善患者的精神症状及行为障碍，改善抑郁症状，减少患者的自伤，缩短起效时间，提高疗效及患者治疗依从性。电休克治疗加用抗精神病药物或心理治疗[9-10]，能尽快消除患者的抑郁焦虑症状，联合治疗在临床得到推广使用。

4.4 心境稳定剂治疗[11]对于伴发抑郁症状的精神分裂症在采用联用抗抑郁药物基础上，如果疗效不满意者，可考虑使用碳酸锂、丙戊酸盐、拉莫三嗪等心境稳定剂治疗，碳酸锂、拉莫三嗪心境稳定剂对改善抑郁症状方面具有明显的作用。同时碳酸锂、丙戊酸盐等心境稳定剂是抗精神病药物的增效剂，协调改善精神症状，改善抑郁症状，稳定情绪，促进患者的康复。

4.5 辅佐心理治疗 患者在抑郁症状的影响下或处于疾病缓解期，其自知力基本恢复，由于患者病耻感、社会关系网的破坏、病人角色的变化等，患者多表现为自卑、自信心不足、无助感、无望感等心理问题，易产生消极观念或自伤行为[3，9-10]。心理治疗消除患者以上不良的心理问题。心理治疗中与患者建立治疗联盟，进行情感沟通，提高患者对工作人员的信任及对治疗的积极响应；心理治疗培养患者独立生活的能力，帮助患者适应社会生活，鼓励患者积极面对现实，勇敢融入社会活动，纠正患者的社会功能障碍。心理治疗联合抗精神病药物或抗抑郁剂治疗消除患者的精神症状及抑郁症状[12-15]，改善患者的病情，恢复患者的社会功能。

5 伴抑郁症状的精神分裂症预后较好[2]

伴发抑郁症状的精神分裂症患者其情感体验能力保持相对比较好，思维概括能力保持完整，其自知力恢复相对比较良好，对其疾病本身具有部分的判断力，对精神症状的表现有一定的认识能力，故患者易产生消极观念或自弃行为等抑郁症状，该类患者预后比较好[2]，无明显衰退现象。但病情易复发，每次复发其住院时间长为特点[1]；该类患者的病情波动时也较易被其家属发现，故再度住院的机会比较多，因此因未得到及时治疗而疾病的慢性化相对少，但是其发病次数相对多，抑郁症状的改善所需的时间比较长，患者容易自杀身亡或物质滥用的风险高[1-2]。