杜晓泉教授从湿论治泄泻经验擷菁

袁子云，杜晓泉

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院 消化科，陕西 咸阳 712046)

泄泻是以排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样为主症的病症，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓；泄者，倾泄之意，大便如水倾注而直下。其基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，主要病变在脾胃与大小肠[1]。

杜晓泉教授系陕西中医药大学教授，陕西省名中医，硕士研究生导师，中医内科教研室主任，师承国家级名老中医沈舒文教授，长期从事脾胃病的临床、教学及科研工作，在中医脾胃疾病方面有着独特的见地。通过门诊，回顾性观察分析杜教授对泄泻的临床诊疗、治则治法及处方用药独特经验，总结从湿治疗泄泻的辨证思路。

1 泄泻的理论溯源

泄泻之名首见于《素问·生气通天论》，称之为“泄”，分“濡泄”“洞泄”“注泄”“飧泄”等。《难经》则有五泄之分。泄泻在汉唐时代称为“下利”，宋代以后统称为“泄泻”。宋·陈无铎在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中云：“方书所载泻利，与经中所谓洞泄、飧泄、溏泄、濡泄、水谷注下等，其实一也。”指出本病虽然名称较多，但都与“泄泻”有关。总结来看，历代医家对于泄泻的命名大多是根据其症状、病因病机及病变脏腑进行的[2]。《素问·脉要精微论》云：“久风为飧泄。”《灵枢·师传》曰：“肠中寒，则肠鸣飧泄。”《素问·至真要大论》云：“暴注下迫，皆属于热。”《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄。”《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”由此可见，寒、热、风等外邪的侵袭、饮食与情志的失调都可导致泄泻的发生。但泄泻的基本病机为脾虚湿盛，正如《素问·脏气法时论》所云：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”《素问·六元正纪大论》曰：“湿胜则濡泻，甚则水闭腑肿。”[3]

2 湿邪致病的特点

湿为阴邪，其性重浊、黏滞，易趋于下，致病具有广泛性，如清代叶天士曾曰：“吾吴湿邪害人最广。”[4]湿邪是疾病过程中形成的病理产物，又是产生其他疾病的致病因素[5]。湿邪侵袭人体，可以造成诸多疾病与临床症状的发生。如湿邪侵袭人体上部，上犯清阳，则可见头重如裹、昏蒙不清等症状，如《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹。”侵袭中焦，则影响中焦脾胃之运化功能，可见口黏、不欲食、胃脘胀满等症状；湿邪侵袭于下，则可影响大小肠之受盛化物与泌别清浊的功能，便可兼见大便稀溏，小便不利之临床表现；王冰曾言：湿胜则内攻于脾胃，脾胃受湿则水谷不分，水谷相和故大肠传而注泻也，指出湿邪困于脾胃，脾阳不足，运化失职，水谷相杂而下，发生泄泻[6]。《素问·至真要大论》曰：“湿客下焦，发而濡泻，及为肿隐曲之疾。”明代李中梓在《医宗必读·泄泻》中曰：“无湿则不泻”，足以可见湿邪为泄泻发病过程中的重要因素。

3 辨证祛湿，提高临床疗效

辨证循因，追溯致病源头，提高临床疗效和缩短病程。湿为有形之邪，易载他邪相合[7]，如《证治汇补》云：“湿证之发，必夹寒夹热”[4]，表明湿邪易与风、寒、热之邪相合，从而造成风湿、寒湿、湿热之邪气，进而侵袭于人体。湿邪若不及时祛除，则易生痰成瘀，致湿痰瘀互结而致病。跟师过程中发现湿邪导致泄泻的病因中寒湿与湿热所占比例较高。

寒湿导致的泄泻，大便清稀，甚至如水样，伴见腹痛肠鸣，脘闷食少，肢体酸痛，舌苔薄白或白腻，脉濡缓。治应以温化寒湿为原则，杜师常用藿香正气散加减治疗该证。藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》[8]，方中藿香味辛，微温，可芳香化湿、解表止呕，有表里同治之功；大腹皮味辛，性微温，可宽中行气行水；紫苏味辛，性温，可解表散寒、行气和胃；陈皮味辛、苦，性温，可燥湿行气宽中；茯苓味甘、淡，性平，可健脾、利水渗湿；厚朴味辛、苦，性温，可燥湿消痰、下气除满；白术味甘、苦，性温，可健脾益气、燥湿利水；半夏味辛、性温，可燥湿祛痰、消痞散结；白芷味辛、性温，可解表散寒、燥湿祛风；桔梗味辛、苦，性平，可宣肺祛痰、利咽排脓；生姜、大枣调和脾胃功能；甘草调和诸药[9]；藿香、白芷、紫苏芳香解表化湿；白术、茯苓既能健脾，又能除湿；陈皮、半夏苦温祛湿；厚朴、大腹皮理气祛湿；全方配伍精妙，既疏散上焦，又能宽利中焦，使风寒得以散之，湿浊得以化之，气机畅通，脾胃调和，则泄泻可愈。并嘱患者平素饮食注意，避免寒凉之品损伤脾胃，临床疗效较佳。

湿热导致的泄泻，泻下急迫，并见腹痛，粪便色黄而臭，或者泄下不爽，肛门灼热感，伴见口渴，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。治疗应以清热利湿为法，杜师常用葛根芩连汤加减治疗该证。葛根芩连汤出自《伤寒论》原文34条，方中葛根味甘，辛，性凉，轻清升发，既解肌表之热邪，又升清阳，起阴气而止下利；黄芩、黄连味苦，性寒，可清里热，坚阴厚肠而止下利；炙甘草补脾和中，顾护胃气，共调诸药。四药相配，既能疏散外邪以退表热，又能清泻里热以止下利，为表里双解之剂，但以清热治里为主，解表为辅。用于热利而兼表证者，可奏解表清热之功；用于热利而无表证者，能得清热止利之效[10]。故治疗时不必拘泥有无表证，协热下利为其要点。并嘱患者平素饮食注意，避免寒凉辛辣之品损伤脾胃，临床疗效较佳。

4 兼顾兼证，整体调理

兼表邪较重而致肢体困重者，杜师常配伍荆芥、防风等以增强疏散风寒之效；若湿邪较重而致腹胀尿少、小便不利者，常加茯苓、泽泻等利水渗湿药以达淡渗分利之功；热邪较重者，常配伍连翘以助清热；食滞而致食欲不振，不欲饮食者，加鸡内金、炒麦芽、焦山楂，以消食化滞；正值暑季而见身热烦渴、胸闷脘痞者，加荷叶、淡豆豉、佩兰以达清解暑热之功；湿热之邪较重而见里急后重者，配伍木香、枳实以行大肠之滞气；寒邪较重而致腹部冷痛者，加砂仁以温脾；小便灼热短赤者，加通草、车前草以清热利尿。

5 病案举例

案例一：党某，男，30岁，职工，2019年7月2日就诊。主诉：腹泻3天，加重1天。患者3天前食大量西瓜后出现大便清稀，每日2～3次，夹杂不消化食物，1天前饮冷饮后，上述症状加重，大便如水样，伴腹部冷痛伴肠鸣，舌诊：苔薄白，脉诊：濡缓。中医诊断：泄泻，辨证：寒湿证；治以芳香化湿、疏表散邪；方选藿香正气散加减，具体用药：藿香15 g、大腹皮15 g、紫苏15 g、陈皮12 g、茯苓 12 g、桔梗8 g、厚朴12 g、炒白术15 g、半夏 12 g、砂仁6 g、炙甘草6 g，7剂，水煎400 mL，每天1剂，分早、晚温服，口服，并嘱患者忌食寒凉刺激食物。服药7剂后患者大便成形，无腹痛，纳食可。

按：该患者过食寒凉之物，外感寒湿，从而损伤脾胃之运化，如《太平圣惠方》云：“肠胃虚弱受于气，或饮食生冷伤于脾胃，水谷不消，大肠虚寒，故成水泻也。”[11]结合舌脉，辨证为寒湿证，故用藿香正气散以芳香化湿，并配伍炒白术以健脾燥湿利水；砂仁温暖中焦脾胃，以改善患者腹部冷痛。

案例二：张某，男，28岁，工人，2019年8月12日就诊。主诉：腹泻1周。患者1周以来经常食用辛辣食物，并大量饮用啤酒，而后出现大便次数增多，泻下急迫，每日4～5次，腹痛即泻，大便色黄而臭，伴口渴，肛门灼热，小便色赤，不欲食，舌诊：舌色红，苔黄腻，脉诊：濡数。中医诊断：泄泻，辨证：湿热证；治以清热利湿，方选葛根黄芩黄连汤加减，具体用药：葛根15 g、黄芩10 g、黄连3 g、通草15 g、连翘15 g、炒麦芽15 g、荷叶15 g，7剂，水煎400 mL，每天1剂，分早、晚温服，口服，并嘱患者忌食辛辣刺激食物及饮酒。服药7剂后患者大便成形，每日1次，无腹痛、肛门灼热，小便正常，纳食可。

按：该患者过食辛辣食物，并饮酒以致湿热之邪内生，如薛生白在《湿热病篇》[12]中云：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓，湿热交合，其病重而速。”湿热之邪损伤脾胃，下迫大肠，肠道功能失约，发为泄泻。结合舌脉，辨证为湿热证。共用葛根黄芩黄连汤以清利湿热，正如《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”[3]配伍通草以清热通利小便；荷叶以清热止烦渴；炒麦芽以健脾消食开胃。诸药合用，清热利湿以止泻，健运脾胃以恢复脾胃之运化。

6 结语

笔者跟随杜师门诊，发现由湿邪导致发为泄泻者多为中青年，多与饮食习惯密切相关，因此，在平时应注意养成良好的饮食习惯，不食辛辣寒冷刺激的食物，忌烟酒，避免湿邪的生成与脾胃的损伤。在治疗上，杜师善于从“湿”入手，且长于综合调摄，整体辨治，临床疗效满意，值得参考。