综合医院重大传染病预检分诊体系的审视与完善*

姜淮芜 陈 慧 韩爱华 刘海燕 陈欣华

2019年底，我国湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒肺炎 (Coronavirus Disease 2019，COVID-19)感染病例。COVID-19具有传播速度快、传染性强，人群普遍易感等特点，极易造成暴发和流行。目前，医学界尚未找到特异性预防治疗方法,使其成为严重危害我国人民生命安全的最大的传染病之一。如何有效、尽早筛查出感染病例和疑似病例，做到早发现、早隔离、早报告，在COVID-19防控中显得尤为重要。控制疑似和确诊患者进入普通病房住院区域或流向社会[1]，是医院传染病防治的重点工作之一。因此，患者来院时的预检分诊就成为首要关口，肩负着有效筛查、合理分流、防范交叉感染的重要使命。本文拟结合COVID-19医疗救治实践，从国内外预检分诊的现状，思考我国综合医院重大传染病预检分诊体系存在的问题及其解决思路。

1 国外预检分诊现状

20世纪80年代预检分诊在美国提出，直到90年代，澳大利亚急诊医学院建立了澳洲分诊量表(Australasian triage scale，ATS)。该量表从患者可等待时间长度以及安全2个维度思考，根据医疗干预的及时性，将患者分为立即、危急、紧急、亚紧急、不紧急5个级别，并且在干预时间上进行了规定，分别是马上复苏、10 分钟、30分钟、1 小时及2 小时进行医疗干预。澳大利亚在国际上建立了首个现代预检分诊体系及标准，从1994年开始一直沿用至今[2]。1995年加拿大急诊医师协会在ATS基础上，纳入患者主诉和症状，并且进一步细化，形成了加拿大急诊预检分诊标准(Canadian emergency department triage acuity scale，CTAS)[3]。该标准包含患者就诊时的状态评估：症状、体征、生理参数、高危病史以及即时检测的相关指标，通过上述指标研判细分为5个级别，指引临床救治。随后，英国也制订了曼彻斯特预检系统(Manchester triage system，MTS)[4]，将患者的主诉与症状等要素按照层次体现在图表中，将疾病的危急程度划分为5个级别，并且采用不同的颜色加以区分。目的是根据颜色区分就诊优先顺序，指引限定时间内实施救治。美国也制订了急诊危重指数(emergency severity index，ESI)指导预检分诊[3]。虽然西方发达国家建立了基于本国国情的急诊预检分诊体系，但是面对重大突发公共卫生事件的传染病预检分诊体系尚未涉及。

2 我国预检分诊体系的建立与存在的问题

在我国香港、台湾率先以英国MTS、加拿大CTAS为基础研制了本地区的预检分诊体系。随后北京协和医院充分考虑我国实际情况，提出了适合我国国情的急诊分诊标准[4]。该标准以疾病的危急状态评价为基础，划分为危急、危重、紧急、不紧急以及非急诊5个等级。其中心思想是充分评估患者的生命体征是否稳定，是否有潜在的生命危险状态，然后据此进行分诊，指引临床救治的急诊预检分诊体系。南京明基医院按照检伤分类标准将急诊就诊患者划分为4级[5]。初步观察该检伤分类标准的实施，提高了分诊精准度，缩短了候诊时间，提升了抢救成功率、治愈率，降低了死亡率、并发症发生率，整体优化了急救医学水平及患者就医满意度。

除香港、台湾、北京、南京开展了预检分诊的探索外，我国尚未建立标准相对统一的国家体系。鉴于此，原国家卫生部组织专家编写了我国急诊预检分诊标准[6]。将患者分为濒危、危重、急症、非急症4个级别，其目的是指引临床立即进行抢救、尽快安排相应处置、积极处置和非急诊处置。2011年国内132 家三甲医院急诊预检分诊开展情况调查，发现使用4 级分诊模式最多，其次是5 级分诊[7]。这些探索均是基于急诊患者建立的预检分诊体系，而对于重大传染病应急预检分诊体系鲜有涉及。

我国虽经历了2003年SARS、2009年H1N1等新发传染病流行发生，除2005年2月28日原卫生部发布了《医疗机构传染病预检分诊管理办法》外，并没有建立类似上述急诊救治相关的重大传染病流行的预检分诊体系。从本次COVID-19的预检分诊实践看，部分危重患者没有及时分检到重症救治单元实施干预，高危感染患者没有及时识别而分流到普通病房救治，医护人员防护不足，导致医护人员感染甚至付出了生命代价。如此严峻的现实促使笔者思考建立重大传染病流行背景下的预检分诊体系的必要性、紧迫性。

3 COVID-19预检分诊实践存在的问题

3.1 缺乏可操作性的标准

从目前情况看，大多数医院预检分诊人员还是依靠自己的临床经验开展预检分诊工作，将患者以武汉或周边旅居史的流行病学为基础，分为发热患者及普通患者。流行病学标准参差不齐、症状体征指标选择不尽一致。正是由于缺乏一套完善的分诊标准及实用的分诊工具，操作性不强。所以对表现不典型的COVID-19患者分诊评估工作影响很大，存在分诊不准确或者过度分诊现象，从而隐藏着较为严重的风险。如流行病学表述中，去过武汉、在武汉生活、与武汉人员密切接触具有不同的含义，既与接触频次有关，又与接触深度以及时间长度相关。

3.2 缺乏分诊人员准入标准

多数医院认为分诊工作技术含量不高，安排低年资护士或者新入职护士从事预检分诊工作[4]。从这些人员构成分析，第一缺少临床实践经验，理论知识掌握与实践技能均不能胜任重大传染病紧急状态下的精准、快速预检分诊工作；第二临时抽调或配置不足，没有起到真正意义上的预检和科学合理的分诊。有研究表明，急诊分诊中不同工作年限对预检分诊的效果有显著差别，高年资护士分诊准确率为96.23%，而低年资护士的分诊准确率仅为81.5%[8]。加之国家结合COVID-19实际，不断修订指南，前后已经发布七版。在分诊人员的数量与质量无法完全满足分诊需要情况下，导致的直接后果就是患者就诊等候时间长，就医体验及感受不好，分诊有效性及准确性不高，造成院内交叉感染的风险增大。

3.3 培训机制不健全

针对突如其来的COVID-19这一重大传染病，很多医院临时抽调人员参与预检分诊。既要重视疾病的轻重缓急进行分检，又要重视传染病特点实行分流，还要根据就医患者文化程度、依从性等实际情况，注重交流方式与沟通技巧。要实现这些目标，就要求必须健全培训机制，实施基础培训、应急培训、专项培训的有机结合，才能保障分诊人员的质量，满足需要。

3.4 预检分诊质量控制与考核机制不健全

按照各级卫生行政部门下发的文件要求，多数医院仅仅满足有或无预检分诊机制，而没有对实施过程的质量、实施结果进行控制的机制。导致一些大型医院在普通病区收治了COVID-19患者，造成了更多人群感染，引发次生灾害。

4 对策与思考

随着社会的发展，欧洲的鼠疫、我国的伤寒严重威胁人类的健康，于是有了不断完善的现代西医学与中医学，已经发现的传染病得到了有效的遏制。但是，限于自然条件的改变与人类的认知，新发传染病时有发生，对其发生发展规律认识还不够。在这种情况下，建立针对重大传染病流行时预检分诊体系与医疗救治体系就显得尤为重要。开展COVID-19重大传染病流行时的预检分诊，其目的首先是分检可疑患者到发热或高危发热门诊进一步检测与筛查，避免与普通患者以及医务人员交叉感染，导致感染扩散。其次是根据传染病患者病情的轻重缓急，合理实施分级救治，确保医疗质量与安全。

根据《医疗机构传染病预检分诊管理办法》第一条规范医疗机构传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止医疗机构内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，以及第二条医疗机构应当对本医疗机构的传染病预检分诊工作进行组织管理要求，建立重大传染病预检分诊体系是综合性医院管理的必然要求，结合国内外预检分诊研究现状[3-6,9]以及我国急诊预检分诊标准体系[9]，重大传染病预检分诊体系应当包括：敏感的预检分诊标准、规范的预检分诊流程、高素质的预检分诊队伍、科学的质量控制指标以及全过程的监督考核机制。

4.1 建立标准与流程

目前，国内医院分诊标准普遍缺乏量化的客观指标，可操作性不强，针对重大传染病的预检分诊体系与标准尚没有建立。因此，要在《医疗机构传染病预检分诊管理办法》原则以及全国《急诊预检分诊专家共识》[9]基础上，结合COVID-19等重大传染病流行特点，进一步细化分级救治指标，编制我国可依据的分级、分区救治评估标准和完备的分诊工具。实现在国家传染病救治相关法规基础上，既要考虑传染病分诊特点，又要结合急诊分级的基本标准，做到科学性和可操作性强；既要有效识别潜在传染病患者及危重症患者，又不过度分诊，高效、快捷。在实施的过程中结合重大传染病特点，不断改进和完善分诊标准与流程。

笔者在本次COVID-19流行的医疗救治中，按照上述原则建立了重大传染病预检分诊体系，即“哑铃型”预检分诊模式。在实践中体会到该体系具有一严、二实、三细的特点。既能满足“急危重症”患者及时救治，又能快速准确分拣重大传染病，有效控制疫情，避免交叉感染。

4.2 岗位准入

从现有的研究看，从事5年以上护理工作的感染科或急诊科专科护士，以及传染科医生可能具备相应的知识与技能[3,6,8]。但是从岗位需求看，准入标准应当满足专业知识与技能、语言表达与沟通能力、心理疏导与协调能力以及组织与动员能力。这些素质的要求是否意味着介于医师与护士之间的预检分诊师岗位需要设立，值得进一步思考。

4.3 培训机制

培训机制应当包括预检分诊人员的基础培训，急诊急救分诊能力训练，传染病分诊理论与技能培训。把《医疗机构传染病预检分诊管理办法》及全国《急诊预检分诊专家共识》等重点内容纳入。编制标准统一教材，把分诊原则、流程、目标、技巧等分诊理论作为必须掌握的内容，实施培训和考核。确保分诊人员的基础素质，分诊能力满足岗位需求。遇到类似COVID-19重大传染病流行时，有针对性地补充专病培训。这种机制的建立，是为了有效应对发生重大传染病时传染源的控制以及保障医疗救治的质量和安全。

4.4 建立质量指标与质量控制考核机制

建立分诊质量标准与质量控制的评估标准，科学评价分诊效果与指标制定的合理性，持续改进和不断完善，提高预检分诊的水平，才是建立重大传染病预检分诊体系的最终目标。指标内容应该包括每一级患者的平均候诊时间、重大传染病的流行病学史及其接触强度、症状和体征的把握，以及患者级别和分诊人员记录的一致性、分诊准确性、患者满意度等指标。质量考核的实施，有助于激励分诊人员努力学习专业知识与训练专业技能，提高分诊准确性，确保重大传染病发生时就诊流程通畅，有效控制传染源，避免交叉感染。

5 结语

构建一套科学、系统的重大传染病流行时的预检分诊体系，不仅有助于丰富学科建设内涵、提高管理水平，而且有助于应对各种重大公共卫生事件的医疗救治工作。最终目的是为了最大限度保障人民群众生命安全和身体健康，最高效做好COVID-19等重大传染病的控制与救治工作，合理地分配和使用医疗卫生资源，提升医院综合救治能力，助力及早打赢疫情防控攻坚战。