医联体内机构同质化管理及相关问题探讨

□ 张文韫 ZHANG Wen-yun 陈兆军 CHEN Zhao-jun 洪理泉 HONG Li-quan

作者单位：杭州师范大学附属医院The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University

At present, the hospital alliances are integrated in form but separated in quality control standards and management. The main reason is that the hospital alliances lack common quality and management standards and have different internal work and assessment system, leading to the weak subjective initiative. Quality management committee should be set up within the hospital alliances to improve the quality management system and construct scientific and standardized quality management system in accordance to hospital alliances.

2017年4月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国发办〔2017〕32号)，将医联体建设定位为深化医改的重要步骤和制度创新，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力的重要举措。医联体主要由特定区域内不同级别医疗机构、社区养老机构、康复机构组成的全方位覆盖医疗、康复的诊疗机构[1]，从医联体的发展状况看，有紧密型医联体、松散型医联体和半紧密型医联体三种模式[2]。国内多数医联体都是以三级公立医院的优质医疗资源和技术实力为依托，联合不同级别医疗机构建立的合作机制，以带动基层机构技术提升，扩大服务范围[3]。

由于医联体多由不同类型的医疗机构组成，因此其成员在组建时只是完成了“形式上的整合”，在质量控制上仍然延续着各自之前的管理模式和诊疗规范，对疾病的用药、治疗、医疗检查等未实行统筹管理与规范。因此，在医联体内部制定统一的医疗服务管理规范，并使其适用于医联体内不同层级的医疗机构尤为重要[4]。

医联体实现同质化管理的困境

1.缺少协同的质量管理标准。医联体的出现使医疗机构之间的联系更为紧密，业务往来逐渐增多。然而，由于各家医疗机构的层次差距导致医联体内未能形成统一的质量管理标准，医联体内的各家医疗单位仍然延续着各自原有的质量管理标准，在质量标准的制定、规划和实施上未能实现协调一致[5]。

2.医联体的内部合作与考评机制存在壁垒。目前在医联体内，基层医疗单位建设管理的归属权在基层政府，“大医院”则归属上级政府主管部门，二者行政归属不一致，导致医联体框架下的上下级机构合作难以从行政上加以约束，也难以从源头上保持医联体在利益分配上的平衡，从而阻碍了以技术和资产等为纽带的医联体合作形式的有效推进。在绩效考评上，上级医院对基层医疗单位的绩效考评仅限于合作协议中约定的范围，本质上是相互协商的结果。绩效考评多流于形式，难以从根本上解决合作过程中的人员激励、绩效分配问题，不利于推进上下级机构之间的同质化管理[6]。

3.医联体基层单位的主观能动性不强。我国现阶段的医疗联合体多为不完善的非紧密型医疗联合体[7]，建立医联体容易，各成员之间协同服务、统一管理的难度却很大[8]。对基层医疗单位而言，参与医联体建设，就是要看到收益，自身能够得到实质性的发展。但在实际运行中发现，基层医疗单位求生存、求发展、促服务的意愿并不强烈，思想上安于现状，不想从自己做起，不愿从自身改起，坐等帮扶与合作的思想较浓，而主动对接上级医院学帮带的动力不足。

医联体同质化管理的探索与实践

1.建立医疗质量同质化管理保障体系

1.1 医联体内成立医联体质量管理委员会。完善的管理体制和制度设计是一个组织实现协调、可持续发展的基础[9]。通过医联体内医疗机构的共同商议，成立医联体质量管理委员会。医联体质量管理委员会设主任1名、常务副主任1名、副主任3名、秘书2名，各家医疗机构职能部门负责人均纳入委员会成员名单。质量管理委员会下设质量管理办公室，由医联体内的三甲医院医务部主任、护理部主任、院感科主任分别担任办公室主任与副主任职务。质量管理办公室在各家医联体单位内设质量管理科，由三甲医院与基层医疗单位人员共同承担日常质量管理工作。

1.2 医联体质量管理委员会工作职责：(1)负责制订医联体质量管理委员会年度目标和工作计划，并督促有关部门实施。(2)审议医联体各单位质量管理标准、检查评估及奖惩办法。(3)督促、检查医联体各单位质量管理工作的执行和落实。(4)每季度召开一次工作会议，评价医疗、医技、护理、院内感染、后勤部门的管理情况，分析质量未达标的原因及性质，提出改进措施，并做好记录。(5)做好医联体各单位之间的协调工作。

1.3 医联体质量管理办公室工作职责：(1)质量管理办公室在质量管理委员会的领导下开展工作。(2)根据医联体质量持续改进总体实施方案制定改进计划，并组织实施。(3)根据计划及标准定期组织专家对各医联体单位开展质量检查及评价，负责对改进措施落实情况进行持续追踪。(4)负责设置质量管理相关课程并组织培训，推广质量改进工具和方法的应用；协调医联体各单位间的质量改进工作，组织多部门协作的质量改进和患者安全活动。(5)监督指导医联体各单位质量管理小组开展工作。(6)根据医联体质量管理工作重点，负责收集与分析各单位质量监控指标数据，逐步建立质量管理数据库，方便各单位成员及时获取质量管理及相关评审标准的信息。(7)督促各单位质量管理小组落实反馈工作，每月组织检查、召开例会，追踪工作计划的落实情况，每季度向医联体质量管理委员会提交工作报告。

2.全面落实医联体同质化管理。(1)根据ISO9001标准统一医联体内的制度和规范[10]，统一医疗质量管理标准、双向转诊标准、疾病诊疗规范及标准、医疗信息标准、利益划分机制等。(2)根据前期在各成员单位收集的数据，经医联体质量管理委员会讨论通过，建立适用于医联体的医疗质量评价体系，对医疗质量进行科学、客观、准确地评价[11]。每季度在医联体内进行质量检查，对存在的问题进行分析、反馈及整改。(3)医联体中负责质量管理的职能部门以医务、护理、院感为主。质量管理委员会成立后，将科教、信息、医学工程、人力资源、公共事务管理等部门均纳入质量管理的工作计划，要求医联体三甲医院的各职能部门对基层医疗单位的相应职能部门进行业务指导及质量管理的检查，并协助做好改进落实及持续追踪工作。在保证医联体各成员单位独立、平等的前提下，各职能部门间可建立例会制度和协调机制，实质性参与“医联体”各成员单位的日常管理工作。

3.充分发挥教学医院的资源优势。(1)借助大学医学院的资源推动医联体专科联盟建设。根据各基层医疗单位的专科特色，鼓励专科联盟建设，进行优势互补、合作共赢。(2)建立医联体内相互进修的学习体系、实习基地，包括：新员工岗前培训、专科医生、专科护士培训。(3)资料数据库和样本库等医疗数据在医联体内免费共享，大力推进医联体成员单位的科研能力。

医联体建设是当前深化医药卫生体制改革的重中之重，是实现分级诊疗就医新秩序的现实路径，其中质量与安全是医联体共赢的核心。要建立利益、责任、服务、管理的共同体，需要建立一套科学、规范、与医联体相适应的质量管理体系，切实加强医联体的质量安全建设，让老百姓真正享受到便利、安全的医疗服务。