医院急诊区域COVID-19感染风险及应对措施探讨

□ 李岚 LI Lan 屈晓雪 QU Xiao-xue 李凤宏 LI Feng-hong 张春芳 ZHANG Chun-fang 周洪柱 ZHOU Hong-zhu*

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019， COVID-19)的传染源是新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染的患者，但无症状感染者也可能成为传染源[1-2]，导致密切接触者患病[3]，病毒主要通过飞沫和接触传播[4-5]，传染性强[6-7]。

综合医院急诊科(Emergency Room， ER) 24小时开放，人员密集，流动性大，患者病种多且病情复杂，滞留时间长，医务人员常会采取侵入性治疗[8]，极易将外界的病原微生物引入患者体内，引发院内感染(Nosocomial Infection， 以下简称为“院感”)的发生[9]。能否及时有效识别患者潜在的传染疾病，是急诊科防控COVID-19院感的关键。

本文以北京市某三级综合医院为研究对象，探讨在COVID-19疫情防控期间，对预检分诊后进入急诊区的患者，在正常开展诊疗活动的同时，做好医患防护，避免交叉感染。

医院急诊布局

医院急诊科位于门急诊楼一层，疫情前，急诊大厅开放三个出入口，与户外交通。急诊区域设有医疗工作区、挂号收费处、急诊检验科；急诊超声和心电图检查可在床旁完成；急诊放射检查，需要到该楼地下一层的放射科(全院集中设置)完成影像学检查。

医疗工作区划分为诊室区、留观区、抢救室、重症监护室、病房五部分。诊室区包含诊室、注射室、输液室；留观区有开放式床位11张，另有一间独立的隔离病室有床位1张；抢救室有开放式床位4张；重症监护室有开放式床位5张；病房为双人间，床位共12张。各区相互之间以及与急诊大厅均有门禁或通道，可以方便医务人员穿行。

工作人员休息区为相对独立区域，有一个通道可同时与工作区和户外相通，另一个经楼梯间穿行的通道与户外相通，两个通道在医护人员专用户外出入口处交叉。

风险因素分析

医院急诊科布局在日常工作中能为急危重症患者提供高效便捷的医疗服务，但在COVID-19疫情防控期间，存在着经呼吸道飞沫和密切接触传播的院感隐患。由于急诊科工作环境相对封闭，容易出现高浓度气溶胶，发生气溶胶传播感染[2]。经实地勘察，诊室区相对独立，能够做到一医一患，医务人员做好防护后，能够满足防控要求。以下区域存在院感风险：

1.预检分诊台设置在急诊留观区门口，发热患者进入急诊大厅后进行筛查。

2.留观区为大开间式，且原隔离病房设置在留观区内，不利于经呼吸道传播疾病的防控，存在较高院感风险。

3.抢救室亦为大开间式，不利于呼吸道传播疾病的防控。

4.放射科集中设置在地下一层，有两台CT设备。因为COVID-19影像学特征是诊断标准之一[2]，疑似及确诊病例进行影像学检查时，会与其他患者(门急诊、住院)产生交叉，存在极高院感风险。

5.工作人员休息区独立设置，有两个通道可用于医务人员通行；由于与户外相通的楼梯间通道用于保洁物品存放，医务人员上下班与出入工作区共用一个通道，存在院感隐患。

功能分区调整优化

对急诊科存在的院感风险因素进行评估后，医院于1月24日、2月8日、2月24日分三次对急诊分区进行了调整，尽可能优化工作流程和患者诊疗路径，防范交叉感染，保护医患安全。

1.预检分诊台：预检分诊台于2020年1月24由急诊留观区门口搬至南侧出入口处，医务人员24小时值守。封闭急诊大厅北侧两个与户外相通的出入口，所有人员均从南侧大门出入急诊区域。截至2月29日，共预检筛查16662人次，引导患者到发热门诊就诊305人次，由医护人员护送到发热门诊就诊的患者285人次。

2.医疗工作区

2.1 留观区：取消隔离病房，保持原使用功能。

2.2 抢救室：将原抢救室设置为独立的隔离病房，用于收治需要立即实施抢救，同时又因发热、呼吸道相关症状以及有COVID-19流行病学史，且需要进一步排查新冠肺炎的急危重患者，以满足疫情防控和急诊医疗双重需求。该隔离病房相对独立，有两个进出口，患者与医护人员分别从两个口进出。

隔离病房内设置物理隔断将其分为两个区域，一个作为诊疗区，一个作为缓冲区，用于医务人员进出病房时穿脱防护用品和进行洗消。至2月底，隔离病房共排查发热急危重症患者3例，均为肺部CT检查发现有毛玻璃样影，临床不能除外新冠肺炎，后经病毒核酸检测排除新冠肺炎诊断。3例患者排查期间在该隔离病房留观，并完成相关诊疗。

2.3 重症监护室：将原有急诊留观患者转至病房住院治疗后，将重症监护室用于非COVID-19急危重症患者的抢救治疗。将此区域通往急诊工作人员休息区的通道隔断。

3.放射科：靠近放射科入口处的CT检查室设置为COVID-19排查及确诊病例专用；门急诊、住院患者，需要进行CT检查时，不与排查及确诊病例同时安排检查。后者在医务人员陪同下，从楼宇外绕行至地下车库入口，经由地下车库进入放射科。车库入口安装临时隔断封挡，有门禁管理，地下车库电梯停运，避免无关人员误入。排查及确诊病例进入放射科前，放射科工作人员提前清空患者和无关工作人员。排查及确诊病例完成检查离开后，进行终末消毒后再接诊普通患者。2月底，在辖区政府支持下，医院在发热门诊附近独立设置专用CT检查室，不再与门急诊、住院患者共用同一放射科检查区域。2020年1月23日至2月29日，放射科共完成发热门诊1268人次的CT检查，77人次的平片检查。

4.工作人员休息区：休息区与工作区之间的通道实施严格门禁管理，在入口处设置更衣处，医护人员在此处更换工作服、帽子、口罩后，方可进入休息区。清理开启楼梯间的通道，安装隔断，作为急诊科工作人员上下班进出楼宇的专用通道，避免与前往工作区的通道交叉。

实施分区管理

1.人员管理

1.1 医护人员管理：急诊科医护人员每日上岗前要上报体温及健康状况，实行弹性排班。工作人员均按照规定路线进出各工作区和休息区，在指定区域内工作，坚持以最少的医务人员接触同一患者为原则，以便一旦发生疑似病例时，最大限度地避免医务人员减员。根据感染预防及三级防护要求，依据暴露风险等级为医务人员配置不同级别的个人防护用品[10]，按照国家卫健委下发的《新型冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》的要求规范使用防护用品。穿脱防护用品和工作服均需在指定地点按照穿脱程序进行。规范使用手消毒剂，严格执行手卫生制度。休息区不穿工作服，同一房间内不得同时超过3个人，不聚餐，严禁不戴防护用品进行交谈。会诊医师及超声科医师进入急诊科各工作区，均需服从急诊科管理。

1.2 医技/医辅人员管理：直接接触发热患者的放射技师与接触发热患者标本的检验技师均属于院感高风险人群。放射科每日安排一名技师专门负责操作排查病例专用CT机，不参与其他岗位工作。放射科工作人员、检验技师、标本运送人员、挂号收费人员及药剂人员均需按照国家卫健委下发的《新型冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》的要求规范使用防护用品。穿脱防护用品和工作服均需在指定地点按照穿脱程序进行。各科室均需对工作人员进行体温及健康监测登记。

1.3 急诊患者管理：进出急诊区域的所有患者及留观患者均需佩戴口罩，医务人员及时引导患者在指定区域候诊。无条件及时排除感染的急危重症患者直接进入临时隔离病房诊治。留观区患者由护士严格监测体温及呼吸道症状，出现发热或有呼吸道症状且不能排除COVID-19感染的患者，立即转至临时隔离病房，启动院内专家组会诊，按程序进行病例排查。疑似患者按照发热门诊排查患者管理，给患者佩戴N95口罩，医务人员陪同出楼经户外路线由地下车库绕行至放射科，在专用CT检查室进行检查后，原路返回急诊科。

1.4 陪同及陪护人员管理：进出急诊区域的所有陪同人员均需佩戴口罩，在指定区域活动。临时隔离病房的患者不留陪护。留观区患者不得探视，需要陪护者只能留一名陪护人员，陪护人员尽量固定，测量体温，填写“流行病学调查表”，做好登记。陪护期间带好口罩，严禁不戴防护用品与患者交谈。医务人员每日监测陪护人员的体温及健康状况。如陪护人员出现发热或有呼吸道症状，工作人员将其护送到发热门诊就诊，患者立即转运至留观室内的隔离病房，等待陪护人员筛查结果后作进一步安排。严格限制无关人员进出急诊留观区和临时隔离病房。

2.环境管理

2.1 急诊大厅：急诊大厅属门急诊公共区域，由院内感染管理科牵头临时成立的消毒大队负责消毒工作。在预检分诊台设置一米线，专人引导患者有序就医，及时疏散，避免人员聚集。

2.2 医疗工作区：由急诊科护士长负责设置专班，责任到人。严格执行WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》[12]及《新型冠状病毒肺炎防控方案(第五版)》[13]文件要求，按照高风险区环境清洁消毒要求，落实物表、地面、空气等清洁消毒措施与频次，并做好患者离院后终末消毒及消毒登记。临时隔离病房关闭中央空调，安装空气消毒机，其他医疗区域封闭中央空调回风口。所有医疗废弃物视为感染医疗废物，严格按照《医疗废物管理条例》[14]和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[15]管理的要求封扎、粘贴标识、转运。

2.3 放射科：院内感染管理科安排1名护理人员，专职负责指导与监督放射科各项消毒隔离措施的落实及工作人员的防护工作，以避免放射科工作人员可能存在院感知识与技能相对薄弱的安全隐患。关闭专用CT机房中央空调，机房内安装空气消毒机，放射科其他区域封闭中央空调回风口。重点做好排查患者使用过的CT机房及活动区域终末消毒工作。

2.4 检验科：疫情期间，医院检验科紧急购置生物安全柜，确保所有发热患者，包括确诊病例的标本操作按照规范流程和要求在生物安全柜内进行。

2.5 工作人员休息区：按照低风险区环境清洁消毒要求，落实物表、地面和空气清洁消毒措施与频次。增加医疗垃圾桶，放置用过的口罩等防护用品。生活垃圾袋贴上科室标识，做到可追溯。

讨论

1. COVID-19是一种经呼吸道传播的乙类传染病，按甲类传染病管理[2]，目前没有治疗特效药。做好防控工作，极大地考验各个医院应对突发公共卫生事件的应急能力。有调查显示，国内院内感染管理在应对突发公共卫生事件的应急处理机制存在缺陷[16]。因此，必须采取有效措施应对，尤其是此类紧急抢救无暇筛查的急危重症患者以及无症状感染者。对患者陪同人员，也应做好流行病学史的采集、体温监测以及个人防护。另外，应尽可能减少接触同一患者的医务人员数量。

2.本次疫情凸显了综合医院硬件建设上的短板，包括房间布局、路线和流程设计、负压病房设置、防护物资储备等不能完全满足传染病防控需求，需要通过管理手段加以弥补。建议医院管理者务必高度重视院感防控，通盘考虑全院疫情防控布局，特别是急诊科、呼吸科、放射科、检验科等院感风险较高的科室，做好细节管理。另外，公共区域的消毒管理也不容小觑，患者家属、护工、运送、后勤工人、太平间工作人员容易成为管理盲点。医疗管理部门必须有组织有计划的针对各部门、各科室、各区域、各类人员进行院感风险因素分析与评估，找出薄弱环节，制定切实有效的防控措施并专人负责组织落实。同时，还需要进行专项督导与检查。特殊时期应加大监督力度和频次，每日随机抽查各级各类人员对培训知识的知晓情况，让所有员工认识到防控工作的重要性和紧迫性，人人有责，人人负责，方能取得实效。

3.在疫情防控工作中，患者和陪同人员的管理是重中之重，急诊区域管理难度更大。全社会的广泛宣传，各级政府出台的一系列政策规定，营造了良好的就医秩序和环境。在此基础上，医务人员要深刻认识到作为专业人员的责任与担当，在做好医疗服务的同时，耐心细致地做好患者及家属的健康宣教，帮助他们克服恐惧心理，给予支持和安慰，主动接受和配合医院制定的各项严格的管控措施。医院在制定各项防控措施前，应优先考虑保护患者的利益与权益，坚守以患者医疗安全为出发点的底线。

小结

在COVID-19疫情防控期间，医疗机构要及时建立有效的应急防控体系，落实组织保障措施，建立及时通畅的信息沟通机制，对院感高风险区域进行规划及改造，在满足患者医疗需求的同时，做好不同区域的院感风险因素分析，重新进行功能规划与布局，并对人员及环境按医疗功能分区进行管理，优化工作流程，有效切断传播途径，最大限度地防控院内感染的发生。