医院内部督查改进疫情防控的实践与效果分析

□ 孔洁 KONG Jie 武敏 WU Min 夏宇曦 XIA Yu-xi 徐懋 XU Mao 胥雪冬 XU Xue-dong 董书 DONG Shu周洪柱 ZHOU Hong-zhu

During the COVID-19 epidemic, the hospital established a multi-department joint supervision mechanism, carrying out the focused and tiered supervision of COVID-19 prevention and control, which achieved rapid response, timely rectification and effective elimination of nosocomial infection risk. The hospital examined the weak chains of prevention and control, carried out COVID-19 prevention and control training for medical staff and assistants, and supervised the high risk places of cross infection, including emergency room and CT examination room. The departments that did not meet the COVID-19 prevention and control requirements were urged to improve and adjust to eliminate the infection risk to the most extent and to ensure the safety of patients and medical staff.

2019年12月，武汉市陆续发现多例患者罹患新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，在随后地数月内，疫情逐渐蔓延到全国各省市。国家卫健委于2020年1月14日通报了疫情应对处置工作进展情况，部署全国防控工作。截至3月6日，全国医务人员确诊COVID-19超过3000例[1]。疫情期间，医院仍然需要为患者提供诊疗服务[2]，落实院内感染(Nosocomial infection，以下简称“院感”)防控措施，避免交叉感染，保障医务人员和患者的安全成为医院疫情防控的重中之重。

研究对象基本情况

研究选取某三甲综合医院，年门急诊量453.2万人次，出院患者13.8万人次，住院手术量7.6万例次。在疫情防控期间，医院针对疫情防控要求研讨、制定了一系列应急预案和策略。为确保措施执行到位，消除院内感染和安全风险隐患，有效保障医患安全，医院组建了多部门联合督查小组，对全员疫情防控工作进行检查与督导。

建立疫情防控督查工作机制

1.建立疫情防控组织机构。疫情暴发初期，医院迅速建立了COVID-19防控工作组，下设督查小组，由主管医疗的副院长任组长，医务处牵头，感染管理科、后勤、人事、纪检监察等多部门协同，临床医护人员参与。监督、保障全院疫情防控措施有效落实。

2.制定督查标准。按照国家卫健委发布的疫情防控方案，医院制定了疫情防控措施，包括手卫生、人员防护、消毒管理、医疗废弃物处置、人员管理、疫情感染控制流程管理、培训考核方面，督查组以此为依据，制定了督查标准，检查科室落实情况。

3.确定督查区域。按照感染风险程度，医院将全院分成4类区域，第一类：直接收治COVID-19患者区域；第二类：人员相对密集、临床操作风险较高的区域；第三类：易存在疫情防控死角的区域(非医务人员、非诊疗区域)；第四类：其他常规诊疗区域。

4.督查频率及反馈整改机制。以日为单位进行督导检查，督查结果按日上报，并根据重要程度形成三级反馈机制：一级为向存在问题的科室通报，由科室完成整改；二级为多部门共性问题，向有关行政管理部门反馈，协同整改；三级为重大问题直接向院长办公会汇报，明确主责部门，牵头落实解决。在下一轮督查中，督查小组核查问题整改情况和整改效果，形成督查→反馈→整改→再督查的闭环管理。截至2月29日，督察小组参与督查共120余人次，检查了29个科室、90个区域，发现问题143个，提出意见及建议20条，通报督查结果6次，可以快速整改的问题均在48小时内完成整改。

督查结果

1.各区域的督查有重点、分层次。一是直接收治/接触COVID-19患者的区域，是疫情防控工作的重点区域，重点督查预检分诊是否严格合理、洁污分区是否科学划分、设定路线流程是否严格执行，如发热门诊、急诊科及相关检验检查科室；二是仍保持较高接诊人次区域，如血液透析室、产科等，人员构成复杂、流动大、密度高、易聚集，进而成为COVID-19感染暴露高风险场所，督查重点放在人流密度管理、发热/疑似患者应急处理方面；三是其他区域。重点确保督查工作全面覆盖，无盲区、无死角。具体如下：

1.1 发热门诊：直接接触COVID-19疑似患者，发生院内感染风险较高。督查小组发现，发热门诊中辅助科室的人员工作地点不固定，有时在其他常规诊疗区域活动；且原分诊标准对本次疫情针对性不强，有漏诊风险。针对以上问题，要求药房、检验科、运送等部门设置专门班组在发热门诊轮替，不再参与其他科室排班；提高预检分诊标准，要求将不发热但具有流行病学史且存在呼吸道症状的患者也纳入发热门诊筛查范围。同时，配合其他洁污区域分区、分通道等措施，有效保证洁污区域不交叉，避免院内感染的发生和传播[3]。

1.2 急诊区域：督查组检查发现，急诊科抢救室空间相对拥挤、密闭，近10名患者同室，存在潜在感染风险，一旦出现确诊病例，其他患者成为密切接触者。对此，医院进行了流程改进，对进入抢救室的患者严格把关，高度疑似的重症患者，首选重症监护病房负压病室单间收治；制定应急预案，整合院内资源，划定单独病房区域，一旦出现确诊或疑似病例，可满足多名密切接触患者同时隔离与救治。

1.3 CT室：首轮检查中，督查组发现首例疑似患者行CT检查，要求CT室改进了流程。再次检查时发现，虽采取了检查前清空其他患者、检查后消毒相关区域等措施，但患者在转运及等候过程中仍存在交叉感染风险。对此，医院调整出专用CT室，用于COVID-19疑似患者检查，与其他患者不共用同一检查区域，且转运路线避开与其他患者接触，有效避免了交叉感染。

1.4 血液透析室：血液透析患者抵抗力弱，一旦出现聚集性感染，后果严重[4]。督查小组对血液透析室的感染防控工作进行检查指导，协调有关部门对血液透析室按治疗流程进行了改造，设立专门隔离透析区域，制定感染应急预案。采用预约方式合理安排患者就诊时间，减少院内聚集[4]。对新增透析患者、发热透析患者采取不同流程、不同分区进行透析；患者陪护人员与患者同时进行流行病学史采集、体温检测。截至2月29日，共查出11名透析患者出现发热症状，均按照流程严格筛查及诊疗，未出现血液透析患者感染SRAS-CoV-2。

1.5 门诊及病房区域：疫情期间，产科门诊接诊量仍然较高，督查小组发现存在人员密集、医患聚集情况。对此，医院对门诊就诊空间进行了调整，实行患者预约分时段就诊，增加窗口数量，加大等候区座椅间距，限制陪诊人数，取消病房探视等措施，有效缓解了人员密集情况。

1.6 手术室：督查小组检查发现，手术室制定了较为完善的疑似/确诊患者手术管理制度及流程，但医务人员存在流程不熟悉、转运路线不清晰等情况。为此，手术室多次组织相关人员进行培训与模拟演练，最大限度地降低了感染隐患。

2.非医疗人员感染防控。医疗辅助人员(保洁、护工、保安等，以下简称“医辅人员”)是医疗工作的重要组成部分，经常在全院范围内多个区域工作，易成为感染传播者；其生活休息区为院内集体宿舍，易发生聚集性感染[5]。督查中发现个别医辅人员防控知识掌握不到位，分析原因，一是文化程度较低，自我学习能力差；二是医辅人员所属外包公司的管理主体责任不清、培训不到位；三是医辅人员流动性大，对新员工培训不足；四是疫情防控初期，医辅人员没有强制要求参加培训。通过督查，外包公司与医院感染管理科等部门密切合作，组织有针对性的感染知识和操作培训，并进行多轮考核，使相关人员防控知识和执行效果明显改善。

讨论

疫情防控督查工作是一项系统性工作，需要多部门分工配合，相互支持。督查小组在检查中发现的问题，涉及流程改造、施工改造多个方面，需要由职能管理部门，乃至院领导牵头方可协调解决。有些问题需要监察部门进行问责、追究责任[6]，才能切实保障督查效果。COVID-19疫情防控工作中，督查工作一是要督查医院各项规章制度落实情况；二是参照相关标准，发现风险点和薄弱点，消除医院疫情防控中存在的安全隐患。下一步将面临“复工复产”的人员流动、人群聚集以及潜在的无症状感染者等防控压力，需要医院进一步做好COVID-19患者的筛查，以及医院感染防控工作，通过督查不断改进与完善医院感染防控体系，保障医患安全。